Plaquetas como Reguladores da Inflamação em Cirurgia Cardíaca (PRICS)

A lesão de órgão à distância é uma consequência frequente da cirurgia cardiovascular envolvendo circulação extracorpórea. A lesão renal aguda (LRA), a complicação mais comum, ocorre em 30%-40% dos pacientes de cirurgia cardíaca e, mesmo com danos moderados, aumenta significativamente a mortalidade e os custos de saúde. Embora a lesão de órgãos tenha sido associada à inflamação, os mecanismos que iniciam e propagam esses eventos permanecem mal definidos. À medida que a idade média e a complexidade médica dos pacientes cardíacos aumentam, o desafio - e a oportunidade - de melhorar a proteção dos órgãos reside na identificação de alvos modificáveis.

O trabalho preliminar dos investigadores fornece evidências primárias de que as plaquetas ativadas desempenham um novo papel na iniciação de respostas inflamatórias e prejudiciais aos tecidos na interface microvascular. Como tal, as plaquetas agregam-se próximas aos mastócitos perivasculares, um tipo de célula que pode lançar rapidamente respostas inflamatórias poderosas por meio da liberação de efetores pré-formados. A ativação de plaquetas por si só é suficiente para estimular esses mastócitos in vitro enquanto, inversamente, a inibição farmacológica de plaquetas reduz a inflamação dependente de mastócitos e lesão de órgão final após parada circulatória de ratos.

Com base em dados experimentais convincentes e evidências de relevância humana, os pesquisadores formularam nossa hipótese central de que a ativação plaquetária é um importante gatilho de respostas inflamatórias e prejudiciais aos tecidos após circulação extracorpórea por meio da estimulação de mastócitos perivasculares. O objetivo é definir a relevância fisiopatológica da interação plaqueta/mastócitos para a lesão de órgão final e identificar alvos para novas estratégias de proteção de órgãos em pacientes de cirurgia cardíaca.

Objetivo Específico: Definir a ativação plaquetária como fator de risco para lesão de órgão-alvo em pacientes de cirurgia cardíaca.

Os dados preliminares dos investigadores sugerem fortemente que a trombocitopenia após cirurgia cardíaca está ligada à LRA e ao aumento da mortalidade. Em um estudo prospectivo de 100 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (CAGB), os pesquisadores definirão a ativação e o consumo de plaquetas como a causa provável dessa trombocitopenia e estabelecerão a associação entre a ativação plaquetária em geral com marcadores de ativação de mastócitos, inflamação e LRA.

Abordagem:

O objetivo deste objetivo é investigar a ligação entre a ativação plaquetária perioperatória, as respostas inflamatórias sistêmicas e os resultados adversos dos órgãos finais.

Os investigadores realizarão um estudo observacional prospectivo de 100 pacientes para investigar a ligação entre ativação plaquetária perioperatória, respostas inflamatórias sistêmicas e lesão de órgão final após cirurgia cardíaca. Os critérios de inclusão de pacientes para este estudo serão baseados nos resultados de nosso estudo retrospectivo de 4.201 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica com CEC. Aqui, os investigadores identificaram uma incidência significativa de trombocitopenia e uma associação entre trombocitopenia e aumento do risco de desenvolver LRA pós-operatória. Consequentemente, o estudo proposto é projetado para determinar se a ativação plaquetária pós-operatória contribui para uma resposta inflamatória sistêmica e, portanto, tem um efeito causador na lesão do órgão final.

Coleta e processamento da amostra: 15 mL de sangue venoso serão colhidos no tampão ACD antes da incisão e aos 10 minutos e 6, 24, 48 e 72 horas após a separação da circulação extracorpórea (CEC).

Medições: Os investigadores irão analisar marcadores de plaquetas séricas por ensaio imunossorvente ligado a enzima (ELISA) e as mudanças características na expressão de proteínas de membrana por triagem de células ativadas por fluorescência multicolorida (FACS). As contagens de plaquetas correspondentes serão determinadas em cada ponto de tempo. A medicação com aspirina é administrada até o dia da cirurgia e novamente a partir do 2º dia pós-operatório como tratamento padrão. Como a resistência à aspirina pode influenciar nossos resultados, os investigadores medirão os níveis de 11-desidrotromboxano B2 na urina. A análise de subgrupo que se segue estabelecerá a relevância da resistência à aspirina para nossas observações. A inflamação sistêmica será examinada pela determinação dos níveis de citocinas plasmáticas por ELISA. Como um braço adicional de investigação, os investigadores coletarão o DNA do paciente e o RNA das plaquetas para examinar ainda mais as características genômicas e os perfis de expressão do gene das plaquetas associados a uma ativação plaquetária aumentada durante a cirurgia. Esses dados subsidiarão estudos futuros na identificação personalizada de fatores de risco para pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.

Desfecho primário: LRA é uma manifestação clinicamente relevante de lesão de órgão final e servirá como nosso desfecho primário. Com uma incidência de 30% a 40% após cirurgia cardíaca, os investigadores esperam observar um número suficiente de casos de LRA para permitir uma análise estatística adequada. Os investigadores definirão AKI de acordo com os critérios de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) e registrarão AKI usando os estágios propostos e a alteração nos valores de creatinina sérica de 3 dias antes a 10 dias após a data da cirurgia.

Resultados secundários: Os investigadores medirão a expressão de citocinas e a ativação plaquetária como resultados secundários. Além disso, os investigadores também coletarão medidas estabelecidas de resultados clínicos, como tempo de permanência no hospital, tempo de permanência na UTI, duração da ventilação mecânica pós-operatória e eventos cardíacos adversos graves (MACE) definidos como mortalidade por todas as causas, revascularização emergente, fibrilação atrial , acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio não fatal.

Características e números do paciente, análise de poder e coleta de dados do paciente: As variáveis ​​serão registradas nos arquivos dos pacientes: 1) pré-operatório: idade, sexo, raça, fatores de risco da Society of Thoracic Surgery, EUROScore, data de consentimento e medicamentos pré-operatórios; 2) intraoperatório: número de cirurgias de revascularização miocárdica, duração da circulação extracorpórea, duração do pinçamento aórtico, dose cumulativa de heparina administrada, hemoderivados e dose cumulativa de simpaticomiméticos e vasopressores; 3) pós-operatório: momento das complicações, causa e momento da morte, tempo de internação e internação na UTI, tempo de ventilação mecânica pós-operatória, dose de suporte inotrópico ou vasoativo. A contagem de plaquetas e os níveis de creatinina, bem como a terapia antiplaquetária serão registrados de 3 dias antes a 10 dias após a cirurgia.

Resultados esperados. Neste objetivo, os pesquisadores esperam fornecer novos insights sobre as origens da inflamação sistêmica e lesão de órgãos-alvo após cirurgia cardíaca. Nossos dados preliminares indicam que a trombopenia pós-operatória está associada a LRA e mortalidade. Os investigadores esperam demonstrar que tal trombocitopenia ocorre em um cenário de ativação plaquetária contínua e está associada à inflamação sistêmica e, por fim, à lesão do órgão final. Juntas, essas investigações estabelecerão as bases para novas estratégias de proteção de órgãos em cirurgia cardíaca.

Análise estatística. Comparações descritivas serão feitas usando o teste de Kruskal-Wallis ou o teste qui-quadrado, conforme apropriado. Análises univariadas e multivariadas de regressão linear ou logística serão aplicadas, conforme apropriado, para avaliar a associação entre os desfechos primários e secundários e as variáveis ​​pré, intra e pós-operatórias. R2 para análises de regressão linear, odds ratio e os correspondentes limites de confiança de 95% para análises de regressão logística serão relatados.