Forte Ion Gap como Indicador Prognóstico para Pacientes Adultos Admitidos com Choque em Unidades de Terapia Intensiva

A acidose metabólica é freqüentemente encontrada em pacientes com choque. Os métodos tradicionais de avaliação do estado ácido-básico podem subestimar e até mesmo ignorar distúrbios ácido-básicos complexos, particularmente no cenário de hipoalbuminemia, hipo/hipernatremia e hipo/hipercloremia. Uma abordagem alternativa para o equilíbrio ácido-básico, baseada em princípios químicos e físicos, e foi proposto por Peter Stewart há mais de 30 anos. Mais tarde, em 1992, Figge e Fencl modificaram a diferença de íons fortes, que corresponde ao balanço de carga líquida de todos os íons fortes presentes em uma determinada solução (a abordagem ''Fencl-Stewart''). O intervalo de íon forte (SIG) que corresponde à diferença entre a diferença de íon forte aparente e a diferença de íon forte efetiva foi proposto por Kellum. Comparado com a abordagem de Fencl-Stewart, o SIG tem mais precisão e praticidade à beira do leito.

Como o SIG é calculado a partir de todos os componentes carregados conhecidos do sangue, é considerado o padrão-ouro para a quantificação de ânions não medidos. Em contraste, o cálculo tradicional do intervalo aniônico considera apenas sódio, potássio, cloreto e bicarbonato. Em humanos saudáveis, o SIG é igual a zero. Em pacientes críticos, um SIG alto, definido como >2mEq/L, indica o acúmulo de ânions não medidos no sangue como causa da acidose. Os ânions não medidos incluem lactato, cetoácidos, ácidos urêmicos e toxinas como etileno glicol e metanol. Estudos descobriram que um SIG mais alto na admissão na unidade de terapia intensiva está associado a resultados piores e tem um papel na previsão do resultado em pacientes sépticos. No entanto, esta constatação não é consistente.

Além disso, verificou-se que existe uma diferença significativa no limiar para o valor do SIG associado a maior mortalidade. O valor anormal do SIG em estudos americanos é descrito em torno de 5 mEq/l . No entanto, estudos da Europa e da Austrália relataram valores mais elevados na faixa de 8-13 mEq/l. Especula-se que essa diferença se deva a fontes exógenas de íons não medidos de fluidos intravenosos à base de gelatina usados ​​para ressuscitação. Curiosamente, estudos usando fluidos à base de gelatina também falharam em mostrar uma correlação entre SIG e mortalidade. Os valores de SIG ainda não foram publicados em pacientes adultos asiáticos em estado crítico internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Nosso objetivo é encontrar o SIG para esses pacientes na esperança de que seja útil para prever o resultado. Nossa hipótese é que o SIG seja um preditor independente de desfechos em pacientes adultos com choque.

Propomos realizar este estudo observacional prospectivo nas UTIs médica e cirúrgica de 2 hospitais em Cingapura. (Singapore General Hospital e Changi General Hospital) Nosso objetivo é inscrever 112 de vocês internados na UTI com choque de qualquer etiologia. O choque é definido como a persistência da hipotensão arterial apesar da ressuscitação volêmica adequada. A hipotensão é definida como pressão sistólica <90 mmHg, pressão arterial média (PAM) <70 mmHg ou queda da PAS >40 mmHg em relação à linha de base. 30ml/kg de líquido é considerado o limite para ressuscitação volêmica adequada.

A metodologia deste estudo observacional foi aprovada pelo Sing health Institutional review Board, Cingapura. Nós iremos incluí-lo se você tiver hipotensão persistente apesar da ressuscitação fluida adequada conforme definido acima ou se você precisar de vasopressores ou inotrópicos para manter a PAM acima de 65 mmHg na admissão.

Excluiremos as condições com distúrbios ácido-básicos que não são passíveis de uso de cuidados de suporte padrão, como doença renal crônica pré-existente estágio 3 e acima (definido como GFR estimado <60 ml/min/1,73m2 ) e insuficiência hepática crônica.

Amostras de sangue serão coletadas de cateteres intra-arteriais permanentes na admissão e 24 horas após a admissão. Amostras de sangue serão analisadas no laboratório do respectivo hospital para gasometria arterial (GAM), eletrólitos albumina e dosagem de lactato para cálculo do SIG.

Todos vocês incluídos no estudo serão gerenciados pelo mesmo grupo de médicos intensivistas de acordo com os protocolos pré-existentes em ambas as UTIs para garantir que não haja grandes discrepâncias entre os pacientes em termos de suporte de órgãos e terapia. O suporte hemodinâmico será aplicado para reverter a hipotensão e corrigir as anormalidades da perfusão periférica após a ressuscitação ideal. A noradrenalina IV é o vasopressor de primeira escolha, seguida da vasopressina e da adrenalina.

Coleção de dados-

Ressuscitação volêmica antes da admissão na UTI, escore SOFA e APACHE II 24 horas após a admissão, necessidade de vasopressores, terapia renal substitutiva com ventilação mecânica (TRS), tempo de internação na UTI, número de dias de ventilação, duração do suporte vasopressor, número de vasopressores usados ​​e a duração do RRT, o resultado de 28 dias será coletado.

Cálculo do SIG-

O SIG será calculado de acordo com as seguintes fórmulas;

1. SIG = SIDapp - SIDeff

   (SIDapp - diferença de íons fortes aparente; SIDeff - diferença de íons fortes efetiva)

2. SIDapp = (Na++K++Ca2++Mg2+) - (Cl-+Lactato-)

   (todas as concentrações em mEq/l)

3. SIDeff = 2,46 x 10-8 x Pco2/ 10-pH + [albumina] x ( 0,123xpH - 0,631) +[PO43-] x (0,309xpH -0,469)

(PCO2 é medido em mm Hg, albumina em g/L e fosfato em mmol/L)