Sterkt ionegap som prognostisk indikator for voksne pasienter innlagt med sjokk på intensivavdelingene

Metabolsk acidose er ofte funnet hos pasienter med sjokk. Tradisjonelle metoder for å evaluere syre-base-status kan undervurdere og til og med gå glipp av komplekse syre-base-forstyrrelser, spesielt ved hypoalbuminemi, hypo/hypernatremi og hypo/hyperkloremi. En alternativ tilnærming til syre-base-balanse, basert på kjemiske og fysiske prinsipper, og ble foreslått av Peter Stewart for mer enn 30 år siden. Senere i 1992 modifiserte Figge og Fencl den sterke ioneforskjellen, som tilsvarer netto ladningsbalansen til alle sterke ioner tilstede i en gitt løsning (''Fencl-Stewart''-tilnærmingen). Det sterke ionegapet (SIG) som tilsvarer forskjellen mellom den tilsynelatende sterke ioneforskjellen og den effektive sterke ioneforskjellen ble foreslått av Kellum. Sammenlignet med Fencl-Stewart-tilnærmingen har SIG mer nøyaktighet og praktisk bruk ved sengen.

Siden SIG beregnes fra alle kjente ladede komponenter i blod, regnes den som gullstandarden for kvantifisering av umålte anioner. I motsetning til dette tar den tradisjonelle aniongapberegningen bare inn natrium, kalium, klorid og bikarbonat. Hos friske mennesker er SIG lik null. Hos kritisk syke pasienter indikerer en høy SIG, definert som >2mEq/L, akkumulering av umålte anioner i blodet som årsak til acidose. De umålte anionene inkluderer laktat, ketoasyrer, uremiske syrer og toksiner som etylenglykol og metanol. Studier fant at en høyere SIG ved innleggelse til intensivavdeling er assosiert med dårligere utfall, og har en rolle i prediksjon av utfall hos septiske pasienter. Dette funnet er imidlertid ikke konsistent.

I tillegg ble det funnet at det er en signifikant forskjell i terskelen for SIG-verdi assosiert med høyere dødelighet. Den unormale SIG-verdien i amerikanske studier er beskrevet rundt 5 mEq/l. Imidlertid rapporterte studier fra Europa og Australia høyere verdier i området 8-13 mEq/l. Det spekuleres i at denne forskjellen skyldes eksogene kilder til umålte ioner fra gelatinbaserte intravenøse væsker brukt til gjenopplivning. Interessant nok klarte ikke studier med gelatinbaserte væsker å vise en korrelasjon mellom SIG og dødelighet. SIG-verdier er ennå ikke publisert hos kritisk syke asiatiske voksne pasienter innlagt på intensivavdelingen (ICU). Vi tar sikte på å finne SIG for disse pasientene i håp om at det vil være nyttig for å forutsi utfall. Vår hypotese er at SIG er en uavhengig prediktor for utfall hos voksne pasienter med sjokk.

Vi foreslår å gjennomføre denne prospektive observasjonsstudien på de kirurgiske og medisinske intensivavdelingene på 2 sykehus i Singapore. (Singapore General Hospital og Changi General Hospital) Vi tar sikte på å registrere 112 av dere innlagt på intensivavdelingen med sjokk av enhver etiologi. Sjokk er definert som vedvarende arteriell hypotensjon til tross for tilstrekkelig volumgjenoppliving. Hypotensjon er definert som systolisk trykk <90 mmHg, gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) <70 mmHg eller fall i SBP >40 mmHg fra baseline. 30 ml/kg væske regnes som terskelen for tilstrekkelig volumgjenoppliving.

Metodikken til denne observasjonsstudien ble godkjent av Sing health Institutional review Board, Singapore. Vi vil inkludere deg hvis du har vedvarende hypotensjon til tross for tilstrekkelig væskegjenoppliving som definert ovenfor, eller hvis du trenger vasopressorer eller inotroper for å opprettholde MAP over 65 mmHg ved innleggelse.

Vi vil ekskludere tilstander med syrebaseforstyrrelser som ikke er mottakelige for bruk av standard støttende behandling, slik som allerede eksisterende kronisk nyresykdom stadium 3 og høyere (definert som estimert GFR<60 ml/min/1,73m2 ) og kronisk leversvikt.

Det vil bli tatt blodprøver fra inneliggende intraarterielle katetre ved innleggelse og 24 timer etter innleggelse. Blodprøver vil bli analysert i det respektive sykehuslaboratoriet for arteriell blodgass(ABG) analyse, elektrolytter albumin og laktatnivåer for å beregne SIG.

Alle dere som er inkludert i studien vil bli administrert av den samme gruppen kritiske lege i samsvar med eksisterende protokoller på begge intensivavdelingene for å sikre at det ikke vil være noen store avvik blant pasienter når det gjelder organstøtte og terapi. Hemodynamisk støtte vil bli brukt for å reversere hypotensjonen og for å korrigere perifere perfusjonsavvik etter optimal gjenopplivning. IV noradrenalin er vasopressor av førstevalg etterfulgt av vasopressin og adrenalin.

Datainnsamling-

Væskegjenoppliving før innleggelse på intensivavdelingen, SOFA- og APACHE II-score 24 timer etter innleggelsen, behov for vasopressorer, mekanisk ventilasjonsnyreerstatningsterapi(RRT), varighet på intensivavdelingen, antall respiratordager, varighet av vasopressorstøtte, antall vasopressorer brukt og varigheten av RRT, 28 dagers utfall vil bli samlet inn.

Beregning av SIG-

SIG vil bli beregnet i henhold til følgende formler;

1. SIG= SIDapp - SIDeff

   (SIDapp - Sterk ioneforskjell tilsynelatende; SIDeff - Sterk ioneforskjell effektiv)

2. SIDapp = ( Na++K++Ca2++Mg2+) - (Cl-+Laktat-)

   (alle konsentrasjoner i mEq/l)

3. SIDeff = 2,46 x 10-8 x Pco2/10-pH + [albumin] x (0,123xpH - 0,631) +[PO43-] x (0,309xpH -0,469)

(PCO2 måles i mm Hg, albumin i g/L og fosfat i mmol/L)