Silná iontová mezera jako prognostický indikátor pro dospělé pacienty, kteří byli v šoku přijati na jednotky intenzivní péče

Metabolická acidóza se často vyskytuje u pacientů v šoku. Tradiční metody hodnocení acidobazického stavu mohou podceňovat a dokonce minout komplexní acidobazické poruchy, zejména v podmínkách hypoalbuminémie, hypo/hypernatrémie a hypo/hyperchlorémie. Alternativní přístup k acidobazické rovnováze, založený na chemických a fyzikálních principech, a navrhl Peter Stewart před více než 30 lety. Později v roce 1992 Figge a Fencl upravili rozdíl silných iontů, který odpovídá čistému náboji všech silných iontů přítomných v daném roztoku ("Fencl-Stewartův" přístup). Kellum navrhl silnou iontovou mezeru (SIG), která odpovídá rozdílu mezi zdánlivě silným rozdílem iontů a efektivním rozdílem silných iontů. Ve srovnání s přístupem Fencl-Stewart má SIG větší přesnost a praktičnost u lůžka.

Jelikož se SIG vypočítává ze všech známých nabitých složek krve, považuje se za zlatý standard pro kvantifikaci neměřených aniontů. Naproti tomu tradiční výpočet aniontové mezery zohledňuje pouze sodík, draslík, chlorid a hydrogenuhličitan. U zdravých lidí se SIG rovná nule. U kriticky nemocných pacientů vysoký SIG, definovaný jako >2mEq/l, indikuje hromadění neměřených aniontů v krvi jako příčinu acidózy. Mezi neměřené anionty patří laktát, ketokyseliny, uremové kyseliny a toxiny jako ethylenglykol a metanol. Studie zjistily, že vyšší SIG při přijetí na jednotku intenzivní péče je spojen s horšími výsledky a hraje roli v predikci výsledku u septických pacientů. Toto zjištění však není konzistentní.

Kromě toho bylo zjištěno, že existuje významný rozdíl v prahu pro hodnotu SIG spojený s vyšší mortalitou. Abnormální hodnoty SIG v amerických studiích jsou popsány kolem 5 mEq/l. Studie z Evropy a Austrálie však uváděly vyšší hodnoty v rozmezí 8-13 mEq/l. Spekuluje se, že tento rozdíl je způsoben exogenními zdroji neměřených iontů z nitrožilních tekutin na bázi želatiny používaných k resuscitaci. Je zajímavé, že studie používající tekutiny na bázi želatiny také neprokázaly korelaci mezi SIG a mortalitou. Hodnoty SIG nebyly dosud publikovány u kriticky nemocných asijských dospělých pacientů přijatých na jednotky intenzivní péče (JIP). Naším cílem je najít SIG pro tyto pacienty v naději, že bude užitečný pro predikci výsledku. Naší hypotézou je, že SIG je nezávislým prediktorem výsledků u dospělých pacientů se šokem.

Navrhujeme provést tuto prospektivní observační studii na chirurgických a lékařských JIP 2 nemocnic v Singapuru. (Singapurská všeobecná nemocnice a všeobecná nemocnice Changi) Naším cílem je zapsat 112 z vás přijatých na JIP se šokem jakékoli etiologie. Šok je definován jako přetrvávání arteriální hypotenze i přes adekvátní objemovou resuscitaci. Hypotenze je definována jako systolický tlak <90 mmHg, střední arteriální tlak (MAP) <70 mmHg nebo pokles SBP >40 mmHg oproti výchozí hodnotě. Za práh pro adekvátní objemovou resuscitaci se považuje 30 ml/kg tekutiny.

Metodika této observační studie byla schválena Sing health Institutional review Board, Singapur. Zařadíme vás, pokud máte přetrvávající hypotenzi navzdory dostatečné tekutinové resuscitaci, jak je definováno výše, nebo pokud potřebujete vazopresory nebo inotropy k udržení MAP nad 65 mmHg při přijetí.

Vyloučíme stavy s acidobazickou poruchou, které nejsou vhodné pro použití standardní podpůrné péče, jako je preexistující chronické onemocnění ledvin stadia 3 a výše (definované jako odhadovaná GFR < 60 ml/min/1,73 m2 ) a chronické selhání jater.

Vzorky krve budou odebrány ze zavedených intraarteriálních katétrů při přijetí a 24 hodin po přijetí. Vzorky krve budou analyzovány v příslušné nemocniční laboratoři pro analýzu arteriálního krevního plynu (ABG), elektrolytů albuminu a laktátu za účelem výpočtu SIG.

Všichni z vás zahrnutí do studie budou vedeni stejnou skupinou lékařů intenzivní péče v souladu s již existujícími protokoly na obou JIP, aby bylo zajištěno, že mezi pacienty nebudou žádné velké nesrovnalosti, pokud jde o orgánovou podporu a terapii. Po optimální resuscitaci bude aplikována hemodynamická podpora ke zvrácení hypotenze a ke korekci periferních perfuzních abnormalit. IV noradrenalin je vasopresorem první volby následovaný vazopresinem a adrenalinem.

Sběr dat-

Tekutinová resuscitace před přijetím na JIP, skóre SOFA a APACHE II 24 hodin po přijetí, potřeba vazopresorů, mechanická ventilační léčba renální náhrady (RRT), délka pobytu na JIP, počet dní ventilace, délka podpory vazopresorů, počet použitých vazopresorů a po dobu trvání RRT, budou shromažďovány výsledky za 28 dní.

Výpočet SIG-

SIG bude vypočítán podle následujících vzorců;

1. SIG= SIDapp - SIDeff

   (SIDapp - Zjevný silný rozdíl iontů; SIDeff - Účinný silný rozdíl iontů)

2. SIDapp = (Na++K++Ca2++Mg2+) - (Cl-+Laktát-)

   (všechny koncentrace v mEq/l)

3. SIDEff = 2,46 x 10-8 x Pco2/ 10-pH + [albumin] x (0,123 xpH - 0,631) + [PO43-] x (0,309 xpH -0,469)

(PCO2 se měří v mm Hg, albumin v g/l a fosfát v mmol/l)