Sterke ionengap als prognostische indicator voor volwassen patiënten die met shock zijn opgenomen op de intensive care-afdelingen

Metabole acidose wordt vaak aangetroffen bij patiënten met shock. Traditionele methoden voor het evalueren van de zuur-base-status kunnen complexe zuur-base-stoornissen onderschatten en zelfs over het hoofd zien, met name in de setting van hypoalbuminemie, hypo/hypernatriëmie en hypo/hyperchloremie. Een alternatieve benadering van het zuur-base-evenwicht, gebaseerd op chemische en fysische principes, en werd meer dan 30 jaar geleden voorgesteld door Peter Stewart. Later in 1992 wijzigden Figge en Fencl het sterke ionenverschil, dat overeenkomt met de netto ladingsbalans van alle sterke ionen die aanwezig zijn in een gegeven oplossing (de ''Fencl-Stewart'' benadering). De sterke ionengap (SIG) die overeenkomt met het verschil tussen het schijnbare sterke ionenverschil en het effectieve sterke ionenverschil werd voorgesteld door Kellum. Vergeleken met de Fencl-Stewart-benadering is SIG nauwkeuriger en praktischer aan het bed.

Omdat de SIG wordt berekend op basis van alle bekende geladen componenten van bloed, wordt het beschouwd als de gouden standaard voor de kwantificering van niet-gemeten anionen. Daarentegen houdt de traditionele anion gap-berekening alleen rekening met natrium, kalium, chloride en bicarbonaat. Bij gezonde mensen is de SIG gelijk aan nul. Bij ernstig zieke patiënten wijst een hoge SIG, gedefinieerd als >2mEq/L, op de accumulatie van ongemeten anionen in het bloed als oorzaak van acidose. De ongemeten anionen omvatten lactaat, ketozuren, uremische zuren en toxines zoals ethyleenglycol en methanol. Studies hebben aangetoond dat een hogere SIG bij opname op de intensive care geassocieerd is met slechtere resultaten en een rol speelt bij het voorspellen van de uitkomst bij septische patiënten. Deze bevinding is echter niet consistent.

Daarnaast werd gevonden dat er een significant verschil is in de drempel voor SIG-waarde geassocieerd met hogere mortaliteit. De abnormale SIG-waarde in Amerikaanse studies wordt beschreven rond de 5 mEq/l. Studies uit Europa en Australië rapporteerden echter hogere waarden in het bereik van 8-13 mEq/l. Er wordt gespeculeerd dat dit verschil te wijten is aan exogene bronnen van niet-gemeten ionen van op gelatine gebaseerde intraveneuze vloeistoffen die worden gebruikt voor reanimatie. Interessant is dat onderzoeken met vloeistoffen op basis van gelatine ook geen verband lieten zien tussen SIG en mortaliteit. SIG-waarden zijn nog niet gepubliceerd bij ernstig zieke Aziatische volwassen patiënten die zijn opgenomen op de Intensive Care Units (ICU). We streven ernaar de SIG voor deze patiënten te vinden in de hoop dat deze nuttig zal zijn voor het voorspellen van de uitkomst. Onze hypothese is dat SIG een onafhankelijke voorspeller is van uitkomsten bij volwassen patiënten met shock.

We stellen voor om deze prospectieve observationele studie uit te voeren op de chirurgische en medische IC's van 2 ziekenhuizen in Singapore. (Singapore General Hospital en Changi General Hospital) We streven ernaar om 112 van jullie op de IC te laten opnemen met een shock van welke etiologie dan ook. Shock wordt gedefinieerd als aanhoudende arteriële hypotensie ondanks adequate volumereanimatie. Hypotensie wordt gedefinieerd als systolische druk <90 mmHg, gemiddelde arteriële druk (MAP) <70 mmHg of daling van SBP >40 mmHg ten opzichte van de uitgangswaarde. 30 ml/kg vloeistof wordt beschouwd als de drempel voor adequate volumereanimatie.

De methodologie van deze observationele studie werd goedgekeurd door Sing Health Institutional Review Board, Singapore. We nemen u op als u aanhoudende hypotensie heeft ondanks adequate vochttoediening zoals hierboven gedefinieerd of als u vasopressoren of inotropen nodig heeft om de MAP boven 65 mmHg te houden bij opname.

We zullen de aandoeningen met een zuur-base-stoornis uitsluiten die niet vatbaar zijn voor het gebruik van standaard ondersteunende zorg, zoals reeds bestaande chronische nierziekte stadium 3 en hoger (gedefinieerd als geschatte GFR <60 ml/min/1,73 m2 ) en chronisch leverfalen.

Bij opname en 24 uur na opname worden bloedmonsters genomen uit intra-arteriële verblijfskatheters. Bloedmonsters zullen worden geanalyseerd in het respectievelijke ziekenhuislaboratorium voor arteriële bloedgasanalyse (ABG), elektrolytenalbumine- en lactaatniveaus om de SIG te berekenen.

U zult allemaal in de studie worden opgenomen door dezelfde groep van intensive care-artsen in overeenstemming met reeds bestaande protocollen op beide ICU's om ervoor te zorgen dat er geen grote verschillen tussen patiënten zullen zijn op het gebied van orgaanondersteuning en therapie. Hemodynamische ondersteuning zal worden toegepast om de hypotensie om te keren en perifere perfusieafwijkingen te corrigeren na optimale reanimatie. IV noradrenaline is de vasopressor van eerste keuze, gevolgd door vasopressine en adrenaline.

Gegevensverzameling-

Vloeistofreanimatie vóór IC-opname, SOFA- en APACHE II-score 24 uur na opname, behoefte aan vasopressoren, mechanische beademing nierfunctievervangende therapie (RRT), duur van IC-verblijf, aantal beademingsdagen, duur van vasopressorondersteuning, aantal gebruikte vasopressoren en de duur van RRT, resultaat van 28 dagen wordt verzameld.

Berekening van SIG-

SIG wordt berekend volgens de volgende formules;

1. SIG= SIDapp - SIDeff

   (SIDapp - Sterk ionenverschil zichtbaar; SIDeff - Sterk ionenverschil effectief)

2. SIDapp = (Na++K++Ca2++Mg2+) - (Cl-+Lactaat-)

   (alle concentraties in mEq/l)

3. SIDeff = 2,46 x 10-8 x Pco2/ 10-pH + [albumine] x ( 0,123xpH - 0,631) +[PO43-] x (0,309xpH -0,469)

(PCO2 wordt gemeten in mm Hg, albumine in g/L en fosfaat in mmol/L)