Forte gap ionico come indicatore prognostico per pazienti adulti ricoverati con shock nelle unità di terapia intensiva

L'acidosi metabolica si riscontra frequentemente nei pazienti con shock. I metodi tradizionali di valutazione dello stato acido-base possono sottovalutare e persino trascurare complessi disturbi acido-base, in particolare nel contesto di ipoalbuminemia, ipo/ipernatriemia e ipo/ipercloremia. Un approccio alternativo all'equilibrio acido-base, basato su principi chimici e fisici, e è stato proposto da Peter Stewart più di 30 anni fa. Successivamente, nel 1992, Figge e Fencl modificarono la differenza di ioni forti, che corrisponde al bilancio netto di carica di tutti gli ioni forti presenti in una data soluzione (l'approccio ''Fencl-Stewart''). Il gap ionico forte (SIG) che corrisponde alla differenza tra l'apparente differenza di ioni forti e l'effettiva differenza di ioni forti è stato proposto da Kellum. Rispetto all'approccio Fencl-Stewart, SIG ha più accuratezza e praticità al capezzale.

Poiché il SIG viene calcolato da tutti i componenti carichi noti del sangue, è considerato il gold standard per la quantificazione degli anioni non misurati. Al contrario, il tradizionale calcolo del gap anionico tiene conto solo di sodio, potassio, cloruro e bicarbonato. Negli esseri umani sani, il SIG è uguale a zero. Nei pazienti critici, un SIG elevato, definito come >2mEq/L, indica l'accumulo di anioni non misurati nel sangue come causa di acidosi. Gli anioni non misurati includono lattato, chetoacidi, acidi uremici e tossine come glicole etilenico e metanolo. Gli studi hanno rilevato che un SIG più elevato al momento del ricovero in unità di terapia intensiva è associato a esiti peggiori e ha un ruolo nella previsione dell'esito nei pazienti settici. Tuttavia questo risultato non è coerente.

Inoltre è stato riscontrato che esiste una differenza significativa nella soglia per il valore SIG associata a una mortalità più elevata. I valori anomali di SIG negli studi americani sono descritti intorno ai 5 mEq/l. Tuttavia, studi dall'Europa e dall'Australia hanno riportato valori più elevati nell'intervallo di 8-13 mEq/l. Si ipotizza che questa differenza sia dovuta a fonti esogene di ioni non misurati da fluidi per via endovenosa a base di gelatina utilizzati per la rianimazione. È interessante notare che anche gli studi che utilizzano fluidi a base di gelatina non sono riusciti a mostrare una correlazione tra SIG e mortalità. I valori SIG non sono ancora stati pubblicati nei pazienti adulti asiatici in condizioni critiche ricoverati nelle unità di terapia intensiva (ICU). Miriamo a trovare il SIG per questi pazienti nella speranza che sia utile per prevedere l'esito. La nostra ipotesi è che SIG sia un predittore indipendente di esiti in pazienti adulti con shock.

Proponiamo di condurre questo studio osservazionale prospettico nelle unità di terapia intensiva chirurgica e medica di 2 ospedali a Singapore. (Singapore General Hospital e Changi General Hospital) Puntiamo ad arruolare 112 di voi ricoverati in terapia intensiva con shock di qualsiasi eziologia. Lo shock è definito come la persistenza dell'ipotensione arteriosa nonostante un'adeguata rianimazione volemica. L'ipotensione è definita come pressione sistolica <90 mmHg, pressione arteriosa media (MAP) <70 mmHg o calo della SBP >40 mmHg rispetto al basale. 30 ml/kg di liquidi sono considerati la soglia per un'adeguata rianimazione volemica.

La metodologia di questo studio osservazionale è stata approvata dal Sing Health Institutional Review Board, Singapore. Ti includeremo se soffri di ipotensione persistente nonostante un'adeguata rianimazione con fluidi come definito sopra o se hai bisogno di vasopressori o inotropi per mantenere la MAP superiore a 65 mmHg al momento del ricovero.

Escluderemo le condizioni con disturbo acido-base che non sono suscettibili di utilizzare cure di supporto standard come la preesistente malattia renale cronica di stadio 3 e superiore (definita come GFR stimato <60 ml/min/1,73 m2 ) e insufficienza epatica cronica.

Verranno prelevati campioni di sangue da cateteri intra-arteriosi a permanenza al momento del ricovero e 24 ore dopo il ricovero. I campioni di sangue saranno analizzati nel rispettivo laboratorio ospedaliero per l'analisi dei gas del sangue arterioso (ABG), degli elettroliti, dell'albumina e dei livelli di lattato al fine di calcolare il SIG.

Tutti voi inclusi nello studio sarete gestiti dallo stesso gruppo di medici di terapia intensiva in conformità con i protocolli preesistenti in entrambe le unità di terapia intensiva per garantire che non vi siano grandi discrepanze tra i pazienti in termini di supporto degli organi e terapia. Il supporto emodinamico verrà applicato per invertire l'ipotensione e per correggere le anomalie della perfusione periferica dopo una rianimazione ottimale. La noradrenalina EV è il vasopressore di prima scelta, seguita da vasopressina e adrenalina.

Raccolta dati-

Rianimazione con fluidi prima del ricovero in terapia intensiva, punteggio SOFA e APACHE II 24 ore dopo il ricovero, necessità di vasopressori, terapia sostitutiva renale con ventilazione meccanica (RRT), durata della degenza in terapia intensiva, numero di giorni di ventilazione, durata del supporto vasopressore, numero di vasopressori utilizzati e la durata dell'RRT, verranno raccolti i risultati di 28 giorni.

Calcolo del SIG-

SIG sarà calcolato secondo le seguenti formule;

1. SIG= SIDapp - SIDeff

   (SIDapp - Forte differenza ionica evidente; SIDeff - Forte differenza ionica efficace)

2. SIDapp = ( Na++K++Ca2++Mg2+) - (Cl-+Lattato-)

   (tutte le concentrazioni in mEq/l)

3. SIDeff = 2,46 x 10-8 x Pco2/ 10-pH + [albumina] x ( 0,123xpH - 0,631) +[PO43-] x (0,309xpH -0,469)

(La PCO2 è misurata in mm Hg, l'albumina in g/L e il fosfato in mmol/L)