ショック状態で集中治療室に入院した成人患者の予後指標としての強イオンギャップ

代謝性アシドーシスはショック患者によく見られます。 酸塩基の状態を評価する従来の方法は、特に低アルブミン血症、低/高ナトリウム血症、低/高塩素血症の状況において、複雑な酸塩基障害を過小評価したり、さらには見逃す可能性があります。化学的および物理的原理に基づく、酸塩基バランスへの代替アプローチ。ピーター・スチュワートによって 30 年以上前に提案されました。 1992 年後半に、Fige と Fencl は、特定の溶液中に存在するすべての強イオンの正味の電荷バランスに対応する強イオンの差を修正しました (「Fencl-Stewart」アプローチ)。 見かけの強イオンの差と実効的な強イオンの差との差に相当する強イオンギャップ (SIG) が Kellum によって提案されました。 Fencl-Stewart のアプローチと比較して、SIG はより正確で、ベッドサイドでの実用性が優れています。

SIG は血液の既知の荷電成分すべてから計算されるため、未測定の陰イオンの定量化のゴールドスタンダードとみなされます。 対照的に、従来のアニオンギャップ計算では、ナトリウム、カリウム、塩化物、重炭酸塩のみが考慮されます。 健康な人間では、SIG はゼロに等しくなります。 重症患者において、>2mEq/L と定義される高い SIG は、アシドーシスの原因として血液中に測定されていない陰イオンが蓄積していることを示します。 測定されない陰イオンには、乳酸、ケト酸、ウレアミン酸、エチレングリコールやメタノールなどの毒素が含まれます。 研究では、集中治療室への入院時のSIGが高いほど予後不良と関連しており、敗血症患者の予後予測に役割を果たしていることが判明した。 しかし、この発見には一貫性がありません。

さらに、死亡率の上昇に関連する SIG 値の閾値には有意な差があることが判明しました。 アメリカの研究における異常なSIG値は約5mEq/lであると報告されています。 しかし、ヨーロッパとオーストラリアの研究では、8～13 mEq/l の範囲のより高い値が報告されています。 この違いは、蘇生に使用されるゼラチンベースの静脈内液からの未測定イオンの外因性ソースによるものと推測されます。 興味深いことに、ゼラチンベースの液体を使用した研究でも、SIGと死亡率との相関関係は示されませんでした。 集中治療室（ICU）に入院している重症のアジア人成人患者のSIG値はまだ公表されていない。 私たちは、それが転帰の予測に役立つことを期待して、これらの患者の SIG を見つけることを目指しています。 私たちの仮説は、SIG は成人ショック患者の転帰の独立した予測因子であるということです。

私たちは、シンガポールの 2 つの病院の外科および医療 ICU でこの前向き観察研究を実施することを提案します。 (シンガポール総合病院とチャンギ総合病院) 私たちは、何らかの病因によるショックで ICU に入院した 112 人を登録することを目指しています。 ショックは、十分な量の蘇生にもかかわらず、動脈性低血圧が持続することとして定義されます。 低血圧は、収縮期血圧が 90 mmHg 未満、平均動脈圧 (MAP) が 70 mmHg 未満、または SBP がベースラインから 40 mmHg を超える低下として定義されます。 30ml/kg の体液が適切な量の蘇生の閾値と考えられます。

この観察研究の方法論は、シンガポールのシングヘルス治験審査委員会によって承認されました。 上記で定義した適切な輸液蘇生にもかかわらず低血圧が持続する場合、または入院時に MAP を 65mmHg 以上に維持するために昇圧剤または変力剤が必要な場合は、当院に参加します。

既存の慢性腎臓病ステージ 3 以上（推定 GFR < 60 ml/min/1.73m2 と定義）など、標準的な支持療法の使用に適さない酸塩基障害を伴う状態は除外されます。 ）および慢性肝不全。

血液サンプルは、入院時および入院後 24 時間以内に留置動脈内カテーテルから採取されます。 血液サンプルは、SIG を計算するために、動脈血ガス (ABG) 分析、電解質アルブミンおよび乳酸レベルについて各病院の検査室で分析されます。

研究に参加する皆さんは、臓器のサポートと治療に関して患者間に大きな差異が生じないよう、両方の ICU の既存のプロトコルに従って同じグループの救命救急医によって管理されます。 血行力学的サポートは、低血圧を逆転させ、最適な蘇生後に末梢灌流異常を修正するために適用されます。 IV ノルアドレナリンが第一選択の昇圧剤であり、次にバソプレシンとアドレナリンが続きます。

データ収集-

ICU 入院前の輸液蘇生、入院 24 時間後の SOFA および APACHE II スコア、昇圧剤の必要性、人工呼吸器腎代替療法 (RRT)、ICU 滞在期間、人工呼吸器の日数、昇圧剤サポートの期間、使用した昇圧剤の数、およびRRT の期間、28 日間の結果が収集されます。

SIG-の計算

SIG は次の式に従って計算されます。

1. SIG= SIDapp - SIDeff

   (SIDapp - 明らかな強イオンの差、SDeff - 有効な強イオンの差)

2. SIDapp = ( Na++K++Ca2++Mg2+) - (Cl-+乳酸-)

   (すべての濃度は mEq/l 単位)

3. SIDeff = 2.46 x 10-8 x Pco2/10-pH + [アルブミン] x ( 0.123xpH - 0.631) + [PO43-] x (0.309xpH -0.469)

(PCO2 は mmHg、アルブミンは g/L、リン酸は mmol/L で測定されます)