O papel da endotelina-1 na doença falciforme

O objetivo deste estudo é testar a hipótese de que o bloqueio do receptor do antagonista da endotelina (ETA) usando ambrisentana é seguro, tolerável e melhora a função renal/albuminúria em pacientes com doença falciforme (DF). Os investigadores antecipam uma redução na proteinúria, uma diminuição na velocidade do jato de regurgitação tricúspide (TRJ), redução nos marcadores inflamatórios, melhora no fluxo sanguíneo do antebraço e melhora na nocicepção/dor.

O desfecho primário de eficácia foi escolhido como o efeito do bloqueio do receptor ETA na redução da microalbuminúria com base nos achados da nefropatia diabética, que tem uma patogênese semelhante à nefropatia falciforme. Uma redução de 30% na proteinúria é bastante conservadora e realista com base nos resultados de estudos de bloqueio do receptor ETA na nefropatia diabética que consistentemente resultou em redução de 40-45% na proteinúria. Dados pré-clínicos mostraram que alterações podem ser detectadas na excreção urinária de nefrina antes que proteinúria evidente seja observada em um modelo de elevação crônica de ET-1. Além disso, deve-se esperar que a lesão tubular que pode ocorrer como resultado de uma crise vaso-oclusiva (VOC) intrarrenal aumente o nível de marcadores de lesão tubular renal, lipocalina associada à gelantinase de neutrófilos (NGAL), molécula de lesão renal-1 (KIM- 1) e netrina. Espera-se que o tratamento com ambrisentana atenue essas alterações. A Dra. Jennifer Pollock tem uma vasta experiência com todos os ensaios de biomarcadores, incluindo ET-1. O Dr. Pollock administra laboratórios bioanalíticos básicos para dois PO1s e publicou extensivamente sobre esses métodos e outros semelhantes em amostras humanas e animais.

A justificativa adicional para este projeto é baseada em resultados recentes de urina de 24 horas para depuração de creatinina e excreção total de proteínas de 97 pacientes com anemia falciforme (Hb SS) e falciforme beta zero talassemia (SB0-talassemia) acompanhados na Augusta Sickle Cell Clinic. A idade desses pacientes variou de 19 a 63 anos (52 mulheres, 45 homens). Destes, 17 (18%) tinham microalbuminúria definida por uma excreção de albumina de 24 horas de 150-300 mg, 34 (36%) tinham macroalbuminúria (>300 mg de excreção de albumina/24 horas), portanto, 54% dos pacientes apresentavam microalbuminúria ou macroalbuminúria e apenas 46% eram normoalbuminúricos. 58 pacientes (58%) estavam em terapia crônica com hidroxiureia. 9 pacientes estavam em uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e 20 estavam em uso de bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) (total de 30%). 55 pacientes (57%) apresentaram hiperfiltração glomerular (depuração de creatinina >120 ml/min). Observou-se um declínio relacionado à idade na taxa de filtração glomerular (TFG). O número de pacientes com normo albuminúria mostra um declínio acentuado por idade indicativo da progressão da nefropatia falciforme. Estudos recentes sobre a dor na DF levaram a uma mudança na percepção. Aproximadamente 50% dos pacientes relataram sentir dor crônica diária. Além disso, questões relacionadas à centralização e dor neuropática nessa população de pacientes começaram a ganhar atenção crescente. Um grande corpo de evidências sugere que a endotelina-1 desempenha um papel importante no aumento de estímulos de dor e nocicepção em várias condições. Isso é mediado pelo receptor ETA. Camundongos transgênicos Berkeley SCD têm hiperalgesia, conforme mostrado na seção de dados preliminares da justificativa do Objetivo 2, e o bloqueio do receptor ETA reverte essa hiperalgesia para o normal. Como parte de um estudo em curso financiado pelo National Institute on Minority Health and Health Disparities (NIMHD) sobre dor e seus correlatos genéticos (referência do estudo: 1 P20 MD003383-01), os investigadores descobriram que os pacientes com SCD apresentam hiperalgesia significativa medida pela dor de pressão teste de algômetro. O teste foi feito em três locais anatômicos diferentes em pacientes (n = 38) e controles (n = 20) e mostrou que os pacientes com SCD perceberam dor em pressões significativamente mais baixas em comparação com os controles (masseter: 157,7 quilopascal (kPa) para pacientes, 214,4 kPa para controles, p=0,017; ulna: 299,1 kPa para pacientes, 477,5 kPa para controles, p=0,0018; e trapézio: 290,1 kPa para pacientes, 462,8 kPa para controles, p=0,02). Esses dados sugerem que a hiperalgesia está presente na grande maioria dos pacientes com DF e constituirá um parâmetro objetivo a ser monitorado durante o estudo.

As avaliações exigidas pelo protocolo realizadas em todas as visitas do estudo incluem: exame físico, sinais vitais, revisão da medicação controlada, avaliação do medicamento do estudo, revisão dos eventos adversos, preenchimento do diário de dor e teste de gravidez, se aplicável.

As avaliações exigidas pelo protocolo realizadas em visitas de estudo específicas incluem: coleta de sangue e urina para testes de segurança e eficácia; eletrocardiograma (ECG); ecocardiograma (eco); Teste Sensorial Quantitativo (limiar de dor à pressão via algômetro, dor mecânica cutânea via monofilamento e teste térmico via Q-Sense Small Fiber Test); Doppler transcraniano (DTC); medição do fluxo sanguíneo no antebraço; medição do fluxo sanguíneo da pele; e preenchimento de questionários de qualidade de vida.

Descrição dos Procedimentos:

Teste sensorial: Os pacientes também serão submetidos a testes sensoriais no início e no final do período de estudo. Os testes sensoriais incluirão: 1) O limiar de dor à pressão será medido por um algômetro digital manual, conforme descrito por Fillingim et al, em três locais anatômicos diferentes: centro do trapézio superior direito, masseter direito e ulna direita; 2) Teste de dor mecânica cutânea - A avaliação da soma temporal da dor mecânica será feita por meio de monofilamentos de nylon testados no dorso da mão; e 3) O teste sensorial térmico será realizado usando o Q-Sense Small Fiber Test, que oferece uma medida cientificamente validada dos limiares sensoriais térmicos de calor, frio e calor.

Diários/Questionários de dor: Os pacientes serão solicitados a preencher um diário de dor diário conforme descrito no estudo PISCES. A avaliação dos diários de dor será realizada pelo Dr. Robert Gibson e pela equipe de pesquisa. Além disso, os investigadores também incorporarão duas medidas pré/pós que examinarão os efeitos da dor no desempenho funcional e na qualidade de vida. A Avaliação de Habilidades Motoras e Processuais (AMPS) é uma avaliação funcional bem estabelecida. Esta avaliação demonstrou a capacidade de discriminar entre controles saudáveis ​​e aqueles com dor crônica generalizada. Também demonstra a capacidade de medir a mudança após a intervenção. Os investigadores também medirão a qualidade de vida do paciente com o Sistema de Informação de Medição da Qualidade de Vida de Células Falciformes Adultos (ASCQ-Me). Esta avaliação de qualidade de vida foi desenvolvida especificamente para populações de células falciformes. Dr. Robert Gibson tem treinamento e experiência com o ASCQ-Me e é certificado para administrar o AMPS.

Ecocardiograma para medição da velocidade do jato de regurgitação tricúspide (TRJ): Um ecocardiograma transtorácico para a medição da velocidade do TRJ e pressão sistólica da artéria pulmonar será realizado no início (a menos que obtido clinicamente dentro de 6 meses do Dia 1) e no final do estudo.

Eletrocardiograma: Um eletrocardiograma (ECG) é um teste que mede a atividade elétrica do coração. Um ECG será feito como uma medida de segurança na linha de base, na visita do Dia 8 e no final do estudo, embora ambrisentana não seja conhecida por prolongar o intervalo QT corrigido (QTc).

Medição do Fluxo Sanguíneo no Antebraço: A dilatação mediada pelo fluxo da artéria braquial (FMD) será realizada de acordo com o tutorial recente para avaliação ultrassonográfica da FMD. Os pacientes serão testados em condições de jejum em um ambiente controlado no início e no final do período de estudo.

Medição do fluxo sanguíneo da pele: O fluxo sanguíneo da pele será medido de forma não invasiva usando uma câmera de imagem a laser de baixa frequência e/ou uma pequena sonda de pele. Sondas em forma de anel com cerca de 1,5 polegadas de largura serão colocadas no antebraço com fita adesiva. Um anel será preenchido com aproximadamente 2 ml (cerca de 1/2 colher de chá) de água para aquecimento local e os demais serão utilizados para iontoforese. Para o calor local, os investigadores aquecerão a água no anel entre 42°C (107°F) e 44°C (111°F) e aguardarão aproximadamente 30 minutos para que o aumento do fluxo sanguíneo da pele se torne estável. A iontoforese é uma técnica que libera um fármaco vasoativo a cerca de 1 mm de profundidade na pele usando uma corrente elétrica de baixo nível. A vantagem dessa técnica é que ela não é invasiva e o medicamento não entra no corpo, apenas permanece na superfície da pele. Usaremos uma solução de 1-2% de acetilcolina, nitroprussiato de sódio ou N-nitro-L-arginina metil éster (L-NAME) (substâncias vasoativas) para aumentar ou diminuir o fluxo sanguíneo da pele. Múltiplas correntes curtas (10-180 segundos) serão realizadas com aproximadamente 1 minuto de intervalo. Os investigadores monitorarão o fluxo sanguíneo da pele através do anel durante o teste de fluxo sanguíneo arterial do antebraço descrito acima, bem como durante o calor local e a iontoforese.

Medição de Sangue e Urina: Testes de laboratório a serem realizados para avaliações de segurança/eficácia em visitas de estudo especificadas incluem hemograma completo (CBC), painel metabólico completo (CMP), urina spot para relação albumina-creatinina, urina de 24 horas, teste de gravidez, biomarcadores e marcadores inflamatórios.

Doppler transcraniano (TCD): O TCD pré e pós-tratamento será realizado para avaliar a velocidade do fluxo sanguíneo cerebral. Este teste não invasivo é realizado enquanto o sujeito está deitado e envolve o uso de ondas sonoras para avaliar a macrocirculação na cabeça. Um transdutor é usado para ouvir e registrar os resultados.