El papel de la endotelina-1 en la enfermedad de células falciformes

El propósito de este estudio es probar la hipótesis de que el bloqueo del receptor del antagonista de la endotelina (ETA) usando ambrisentan es seguro, tolerable y mejora la función renal/albuminuria en pacientes con enfermedad de células falciformes (ECF). Los investigadores prevén una reducción de la proteinuria, una disminución de la velocidad del chorro de regurgitación tricuspídea (TRJ), una reducción de los marcadores inflamatorios, una mejora del flujo sanguíneo en el antebrazo y una mejora de la nocicepción/dolor.

El criterio principal de valoración de la eficacia se eligió como el efecto del bloqueo del receptor ETA en la reducción de la microalbuminuria en función de los hallazgos en la nefropatía diabética, que tiene una patogenia similar a la nefropatía falciforme. Una reducción del 30% en la proteinuria es bastante conservadora y realista según los resultados de los estudios de bloqueo del receptor ETA en la nefropatía diabética que dieron como resultado consistentemente una reducción del 40-45% en la proteinuria. Los datos preclínicos han demostrado que se pueden detectar cambios en la excreción urinaria de nefrina antes de que se observe proteinuria manifiesta en un modelo de elevación crónica de ET-1. Además, se debe esperar que la lesión tubular que puede ocurrir como resultado de una crisis vaso-oclusiva intrarrenal (VOC) aumente el nivel de marcadores de lesión tubular renal, lipocalina asociada a gelantinasa de neutrófilos (NGAL), molécula de lesión renal-1 (KIM- 1) y netrina. Se esperaría que el tratamiento con ambrisentan atenuara estos cambios. La Dra. Jennifer Pollock tiene una amplia experiencia con todos los ensayos de biomarcadores, incluido ET-1. El Dr. Pollock dirige laboratorios centrales bioanalíticos para dos PO1 y ha publicado extensamente sobre estos y otros métodos similares en muestras humanas y animales.

La justificación adicional para este proyecto se basa en los resultados recientes de orina de 24 horas para la depuración de creatinina y la excreción total de proteínas de 97 pacientes con anemia de células falciformes (Hb SS) y talasemia falciforme beta cero (SB0-talasemia) seguidos en la Clínica de Células Falciformes de Augusta. Estos pacientes tenían entre 19 y 63 años de edad (52 mujeres, 45 hombres). De estos, 17 (18 %) tenían microalbuminuria definida por una excreción de albúmina de 150-300 mg en 24 horas, 34 (36 %) tenían macroalbuminuria (>300 mg de excreción de albúmina/24 horas), por lo que el 54 % de los pacientes tenían microalbuminuria o macroalbuminuria y solo el 46% eran normo albuminúricos. 58 pacientes (58%) estaban en tratamiento crónico con hidroxiurea. 9 pacientes recibían inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y 20 bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) (30 % en total). 55 pacientes (57%) tenían hiperfiltración glomerular (aclaramiento de creatinina > 120 ml/min). Se observó una disminución relacionada con la edad en la tasa de filtración glomerular (TFG). El número de pacientes con normoalbuminuria muestra un marcado descenso por edad indicativo de la progresión de la nefropatía falciforme. Estudios recientes sobre el dolor en la ECF han llevado a un cambio en la percepción. Aproximadamente el 50% de los pacientes informaron experimentar dolor crónico diario. Además, los problemas relacionados con la centralización y el dolor neuropático en esta población de pacientes han comenzado a ganar cada vez más atención. Una gran cantidad de evidencia sugiere que la endotelina-1 juega un papel importante en la mejora de los estímulos de dolor y la nocicepción en diversas condiciones. Esto está mediado por el receptor ETA. Los ratones transgénicos Berkeley SCD tienen hiperalgesia, como se muestra en la sección de datos preliminares de la justificación del Objetivo 2, y el bloqueo del receptor ETA revierte esta hiperalgesia hacia la normalidad. Como parte de un estudio en curso financiado por el Instituto Nacional sobre Salud de las Minorías y Disparidades en la Salud (NIMHD) sobre el dolor y sus correlatos genéticos (referencia del estudio: 1 P20 MD003383-01), los investigadores descubrieron que los pacientes con SCD muestran una hiperalgesia significativa medida por el dolor por presión prueba de algómetro. La prueba se realizó en tres sitios anatómicos diferentes en pacientes (n=38) y controles (n=20) y mostró que los pacientes con SCD percibían el dolor a presiones significativamente más bajas en comparación con los controles (masetero: 157,7 kilopascales (kPa) para pacientes, 214,4 kPa para controles, p=0,017, cúbito: 299,1 kPa para pacientes, 477,5 kPa para controles, p=0,0018 y trapecio: 290,1 kPa para pacientes, 462,8 kPa para controles, p=0,02). Estos datos sugieren que la hiperalgesia está presente en la gran mayoría de los pacientes con ECF y constituirá un parámetro objetivo a monitorear durante el estudio.

Las evaluaciones requeridas por el protocolo que se realizan en cada visita del estudio incluyen: examen físico, signos vitales, revisión de la medicación, responsabilidad del fármaco del estudio, revisión de eventos adversos, finalización del diario del dolor y pruebas de embarazo, si corresponde.

Las evaluaciones requeridas por el protocolo realizadas en visitas específicas del estudio incluyen: recolección de sangre y orina para pruebas de seguridad y eficacia; electrocardiograma (ECG); ecocardiograma (eco); Prueba sensorial cuantitativa (umbral de dolor a la presión a través de un algómetro, dolor mecánico cutáneo a través de monofilamento y prueba térmica a través de la prueba de fibra pequeña Q-Sense); Doppler transcraneal (TCD); medición del flujo sanguíneo del antebrazo; medición del flujo sanguíneo de la piel; y cumplimentación de cuestionarios de calidad de vida.

Descripción de Procedimientos:

Pruebas sensoriales: los pacientes también se someterán a pruebas sensoriales al inicio y al final del período de estudio. Las pruebas sensoriales incluirán: 1) El umbral de dolor a la presión se medirá con un algómetro digital portátil como lo describen Fillingim et al en tres sitios anatómicos diferentes: centro del trapecio superior derecho, masetero derecho y cúbito derecho; 2) Prueba de dolor mecánico cutáneo: la evaluación de la suma temporal del dolor mecánico se realizará utilizando monofilamentos de nailon probados en el dorso de la mano; y 3) Las pruebas sensoriales térmicas se realizarán utilizando la prueba de fibra pequeña Q-Sense, que ofrece una medida validada científicamente de los umbrales sensoriales térmicos de calor, frío y calor-dolor.

Diarios/cuestionarios sobre el dolor: se pedirá a los pacientes que completen un diario sobre el dolor como se describe en el estudio PISCES. La evaluación de los diarios de dolor será realizada por el Dr. Robert Gibson y el personal de investigación. Además, los investigadores también incorporarán dos medidas previas y posteriores que examinarán los efectos del dolor en el rendimiento funcional y la calidad de vida. La Evaluación de habilidades motoras y de procesos (AMPS) es una evaluación funcional bien establecida. Esta evaluación ha demostrado la capacidad de discriminar entre controles sanos y aquellos con dolor crónico generalizado. También demuestra la capacidad de medir el cambio después de la intervención. Los investigadores también medirán la calidad de vida del paciente con el Sistema de Información de Medición de la Calidad de Vida de las Células Falciformes en Adultos (ASCQ-Me). Esta evaluación de la calidad de vida se ha desarrollado específicamente para las poblaciones de células falciformes. El Dr. Robert Gibson tiene capacitación y experiencia con ASCQ-Me y está certificado para administrar AMPS.

Ecocardiograma para la medición de la velocidad del chorro de regurgitación tricuspídea (TRJ): se realizará un ecocardiograma transtorácico para medir la velocidad del TRJ y la presión sistólica de la arteria pulmonar al inicio (a menos que se obtenga clínicamente dentro de los 6 meses del Día 1) y al final del estudio.

Electrocardiograma: Un electrocardiograma (ECG) es una prueba que mide la actividad eléctrica del corazón. Se realizará un ECG como medida de seguridad al inicio, en la visita del día 8 y al final del estudio, aunque no se sabe que ambrisentan prolongue el intervalo QT corregido (QTc).

Medición del flujo sanguíneo en el antebrazo: la dilatación mediada por flujo (FMD) de la arteria braquial se realizará de acuerdo con el tutorial reciente para la evaluación ecográfica de la FMD. Los pacientes serán evaluados en condiciones de ayuno en un entorno controlado al inicio y al final del período de estudio.

Medición del flujo sanguíneo de la piel: el flujo sanguíneo de la piel se medirá de forma no invasiva utilizando una cámara de imágenes láser de baja frecuencia y/o una pequeña sonda cutánea. Se colocarán sondas en forma de anillo de aproximadamente 1,5 pulgadas de ancho en el antebrazo con cinta adhesiva. Un anillo se llenará con aproximadamente 2 ml (alrededor de 1/2 cucharadita) de agua para el calor local y los otros se utilizarán para la iontoforesis. Para el calor local, los investigadores calentarán el agua en el anillo entre 42 °C (107 °F) y 44 °C (111 °F) y esperarán aproximadamente 30 minutos para que el aumento en el flujo sanguíneo de la piel se estabilice. La iontoforesis es una técnica que administra un fármaco vasoactivo a aproximadamente 1 mm de profundidad en la piel utilizando una corriente eléctrica de bajo nivel. La ventaja de esta técnica es que no es invasiva y el medicamento no ingresa al cuerpo, solo permanece en la superficie de la piel. Usaremos una solución al 1-2 % de acetilcolina, nitroprusiato de sodio o éster metílico de N-nitro-L-arginina (L-NAME) (sustancias vasoactivas) para aumentar o disminuir el flujo sanguíneo de la piel. Múltiples corrientes cortas (10-180 segundos) se realizarán con aproximadamente 1 minuto de diferencia. Los investigadores controlarán el flujo sanguíneo de la piel a través del anillo durante la prueba de flujo sanguíneo arterial del antebrazo descrita anteriormente, así como durante el calor local y la iontoforesis.

Medición de sangre y orina: Las pruebas de laboratorio que se realizarán para las evaluaciones de seguridad/eficacia en las visitas específicas del estudio incluyen hemograma completo (CBC), panel metabólico completo (CMP), orina puntual para la relación albúmina-creatinina, orina de 24 horas, prueba de embarazo, biomarcadores y marcadores inflamatorios.

Doppler transcraneal (TCD): se realizará un TCD antes y después del tratamiento para evaluar la velocidad del flujo sanguíneo cerebral. Esta prueba no invasiva se realiza mientras el sujeto está acostado e implica el uso de ondas de sonido para evaluar la macrocirculación en la cabeza. Se utiliza un transductor para escuchar y registrar los resultados.