Il ruolo dell'endotelina-1 nell'anemia falciforme

Lo scopo di questo studio è testare l'ipotesi che il blocco del recettore dell'antagonista dell'endotelina (ETA) utilizzando ambrisentan sia sicuro, tollerabile e migliori la funzione renale/albuminuria nei pazienti con anemia falciforme (SCD). I ricercatori prevedono una riduzione della proteinuria, una diminuzione della velocità del getto di rigurgito tricuspidale (TRJ), una riduzione dei marcatori infiammatori, un miglioramento del flusso sanguigno dell'avambraccio e un miglioramento della nocicezione/dolore.

L'endpoint primario di efficacia è stato scelto come effetto del blocco del recettore ETA sulla riduzione della microalbuminuria sulla base dei risultati nella nefropatia diabetica, che ha una patogenesi simile alla nefropatia falciforme. Una riduzione del 30% della proteinuria è piuttosto conservativa e realistica sulla base dei risultati degli studi sul blocco del recettore ETA nella nefropatia diabetica che hanno costantemente portato a una riduzione del 40-45% della proteinuria. I dati preclinici hanno dimostrato che i cambiamenti possono essere rilevati nell'escrezione urinaria di nefrina prima che si osservi una proteinuria manifesta in un modello di elevazione cronica di ET-1. Inoltre, il danno tubulare che può verificarsi a seguito di una crisi vaso-occlusiva intrarenale (VOC) dovrebbe aumentare il livello dei marcatori di danno tubulare renale, la lipocalina associata alla gelantinasi dei neutrofili (NGAL), la molecola di danno renale-1 (KIM- 1) e netrina. Il trattamento con ambrisentan dovrebbe attenuare questi cambiamenti. La dott.ssa Jennifer Pollock ha una vasta esperienza con tutti i test sui biomarcatori, incluso l'ET-1. Il Dr. Pollock gestisce laboratori bioanalitici per due PO1 e ha pubblicato ampiamente su questi e metodi simili in campioni umani e animali.

Un'ulteriore motivazione per questo progetto si basa sui recenti risultati delle urine delle 24 ore per la clearance della creatinina e l'escrezione proteica totale di 97 pazienti con anemia falciforme (Hb SS) e talassemia falciforme beta zero (SB0-talassemia) seguiti presso l'Augusta Sickle Cell Clinic. Questi pazienti avevano un'età compresa tra 19 e 63 anni (52 femmine, 45 maschi). Di questi, 17 (18%) avevano microalbuminuria come definita da un'escrezione di albumina nelle 24 ore di 150-300 mg, 34 (36%) avevano macroalbuminuria (>300 mg di escrezione di albumina/24 ore), quindi il 54% dei pazienti aveva microalbuminuria o macroalbuminuria e solo il 46% era normoalbuminurico. 58 pazienti (58%) erano in terapia cronica con idrossiurea. 9 pazienti erano trattati con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACEi) e 20 erano trattati con bloccanti del recettore dell'angiotensina (ARB) (totale 30%). 55 pazienti (57%) presentavano iperfiltrazione glomerulare (clearance della creatinina >120 ml/min). È stato osservato un declino correlato all'età nella velocità di filtrazione glomerulare (VFG). Il numero di pazienti con normoalbuminuria mostra un netto calo per età indicativo della progressione della nefropatia falciforme. Recenti studi sul dolore nella SCD hanno portato a un cambiamento nella percezione. Circa il 50% dei pazienti ha riferito di provare dolore cronico quotidiano. Inoltre, le questioni relative alla centralizzazione e al dolore neuropatico in questa popolazione di pazienti hanno iniziato a ricevere una crescente attenzione. Un ampio numero di prove suggerisce che l'endotelina-1 svolge un ruolo importante nel migliorare gli stimoli del dolore e la nocicezione in varie condizioni. Questo è mediato dal recettore ETA. I topi transgenici Berkeley SCD hanno l'iperalgesia come mostrato nella sezione dei dati preliminari razionali dell'obiettivo 2 e il blocco del recettore ETA inverte questa iperalgesia verso la normalità. Come parte di uno studio sul dolore e sui suoi correlati genetici finanziato dal National Institute on Minority Health and Health Disparities (NIMHD) (riferimento dello studio: 1 P20 MD003383-01), i ricercatori hanno scoperto che i pazienti con SCD mostrano una significativa iperalgesia misurata dal dolore da pressione test algometrico. Il test è stato eseguito in tre diversi siti anatomici nei pazienti (n=38) e nei controlli (n=20) e ha mostrato che i pazienti con SCD percepivano dolore a pressioni significativamente più basse rispetto ai controlli (masseter: 157,7 kilopascal (kPa) per i pazienti, 214,4 kPa per i controlli, p=0,017; ulna: 299,1 kPa per i pazienti, 477,5 kPa per i controlli, p=0,0018; e trapezio: 290,1 kPa per i pazienti, 462,8 kPa per i controlli, p=0,02). Questi dati suggeriscono che l'iperalgesia è presente nella stragrande maggioranza dei pazienti con SCD e costituirà un parametro oggettivo da monitorare durante lo studio.

Le valutazioni richieste dal protocollo eseguite ad ogni visita dello studio includono: esame fisico, segni vitali, revisione dei farmaci contro, responsabilità del farmaco in studio, revisione degli eventi avversi, completamento del diario del dolore e test di gravidanza, se applicabile.

Le valutazioni richieste dal protocollo eseguite durante le visite di studio specificate includono: raccolta di sangue e urina per test di sicurezza ed efficacia; elettrocardiogramma (ECG); ecocardiogramma (eco); Test sensoriali quantitativi (soglia del dolore alla pressione tramite algometro, dolore meccanico cutaneo tramite monofilamento e test termico tramite Q-Sense Small Fiber Test); Doppler transcranico (TCD); misurazione del flusso sanguigno dell'avambraccio; misurazione del flusso sanguigno cutaneo; e il completamento dei questionari sulla qualità della vita.

Descrizione delle procedure:

Test sensoriali: i pazienti saranno sottoposti anche a test sensoriali al basale e alla fine del periodo di studio. I test sensoriali includeranno: 1) La soglia del dolore alla pressione sarà misurata da un algometro digitale portatile come descritto da Fillingim et al in tre diversi siti anatomici: centro del trapezio superiore destro, massetere destro e ulna destra; 2) Test del dolore meccanico cutaneo - La valutazione della sommatoria temporale del dolore meccanico sarà effettuata utilizzando monofilamenti di nylon testati sul dorso della mano.; e 3) I test sensoriali termici verranno eseguiti utilizzando Q-Sense Small Fiber Test, che offre una misura scientificamente convalidata delle soglie sensoriali termiche calde, fredde e di calore-dolore.

Diari/questionari del dolore: ai pazienti verrà chiesto di compilare un diario giornaliero del dolore come descritto nello studio PISCES. La valutazione dei diari del dolore sarà eseguita dal Dr. Robert Gibson e dal personale di ricerca. Inoltre, i ricercatori incorporeranno anche due misure pre/post che esamineranno gli effetti del dolore sulle prestazioni funzionali e sulla qualità della vita. L'Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) è una valutazione funzionale consolidata. Questa valutazione ha dimostrato la capacità di discriminare tra controlli sani e quelli con dolore cronico diffuso. Dimostra anche la capacità di misurare il cambiamento dopo l'intervento. Gli investigatori misureranno anche la qualità della vita del paziente con il sistema informativo per la misurazione della qualità della vita delle cellule falciformi per adulti (ASCQ-Me). Questa valutazione della qualità della vita è stata sviluppata specificamente per le popolazioni di anemia falciforme. Il Dr. Robert Gibson ha una formazione ed esperienza con l'ASCQ-Me ed è certificato per amministrare l'AMPS.

Ecocardiogramma per misurazione della velocità del getto di rigurgito tricuspidale (TRJ): un ecocardiogramma transtoracico per la misurazione della velocità TRJ e della pressione sistolica dell'arteria polmonare verrà eseguito al basale (a meno che non sia ottenuto clinicamente entro 6 mesi dal giorno 1) e alla fine dello studio.

Elettrocardiogramma: un elettrocardiogramma (ECG) è un test che misura l'attività elettrica del cuore. Un ECG verrà eseguito come misura di sicurezza al basale, alla visita del giorno 8 e alla fine dello studio, sebbene non sia noto che ambrisentan prolunghi l'intervallo QT corretto (QTc).

Misurazione del flusso sanguigno dell'avambraccio: la dilatazione mediata dal flusso dell'arteria brachiale (FMD) sarà eseguita secondo il recente tutorial per la valutazione ecografica dell'afta epizootica. I pazienti saranno testati in condizioni di digiuno in un ambiente controllato al basale e alla fine del periodo di studio.

Misurazione del flusso sanguigno cutaneo: Il flusso sanguigno cutaneo verrà misurato in modo non invasivo utilizzando una fotocamera per imaging laser a bassa frequenza e/o una piccola sonda cutanea. Le sonde a forma di anello larghe circa 1,5 pollici verranno posizionate sull'avambraccio con del nastro adesivo. Un anello verrà riempito con circa 2 ml (circa 1/2 cucchiaino) di acqua per il calore locale e gli altri verranno utilizzati per la ionoforesi. Per il calore locale, gli investigatori riscalderanno l'acqua nell'anello tra 42°C (107°F) e 44°C (111°F) e attenderanno circa 30 minuti affinché l'aumento del flusso sanguigno cutaneo si stabilizzi. La ionoforesi è una tecnica che rilascia un farmaco vasoattivo a circa 1 mm di profondità nella pelle utilizzando una corrente elettrica di basso livello. Il vantaggio di questa tecnica è che non è invasiva e il farmaco non entra nel corpo, rimane solo sulla superficie della pelle. Useremo una soluzione all'1-2% di acetilcolina, nitroprussiato di sodio o N-nitro-L-arginina metil estere (L-NAME) (sostanze vasoattive) per aumentare o diminuire il flusso sanguigno cutaneo. Verranno eseguite più correnti brevi (10-180 secondi) a distanza di circa 1 minuto l'una dall'altra. Gli investigatori monitoreranno il flusso sanguigno della pelle attraverso l'anello durante il test del flusso sanguigno arterioso dell'avambraccio sopra descritto, nonché durante il calore locale e la ionoforesi.

Misurazione del sangue e delle urine: i test di laboratorio da eseguire per le valutazioni di sicurezza/efficacia durante le visite di studio specificate includono emocromo completo (CBC), pannello metabolico completo (CMP), urine spot per il rapporto albumina-creatinina, urine delle 24 ore, test di gravidanza, biomarcatori e marcatori infiammatori.

Doppler transcranico (TCD): Verrà eseguito il TCD prima e dopo il trattamento per valutare la velocità del flusso sanguigno cerebrale. Questo test non invasivo viene eseguito mentre il soggetto è sdraiato e prevede l'uso di onde sonore per valutare la macrocircolazione nella testa. Un trasduttore viene utilizzato per ascoltare e registrare i risultati.