Vasodilatador intravenoso versus terapia inotrópica em pacientes com insuficiência cardíaca (PRIORITY-ADHF)

Critério de inclusão:

• História de insuficiência cardíaca fração de ejeção reduzida (ICFEr), classe IV da New York Heart Association (NYHA) e fração de ejeção do ventrículo esquerdo conhecida (FEVE) ≤ 40% nos últimos 6 meses por qualquer uma das seguintes técnicas de imagem: ecocardiograma, radionuclear teste de estresse, ventriculograma ou ressonância magnética cardíaca (RMC) realizados dentro de 6 meses.

• Hospitalizado ou apresentado ao departamento de emergência por insuficiência cardíaca descompensada aguda (ADHF) com a necessidade antecipada de terapia intravenosa (IV) (incluindo diuréticos IV). ADHF é definido como incluindo todos os seguintes medidos a qualquer momento entre a apresentação (incluindo o departamento de emergência) e o final da triagem:

  1. Dispneia persistente, ortopneia ou edema na triagem e no momento da randomização, apesar da terapia de base padrão para insuficiência cardíaca.
  2. Congestão pulmonar na radiografia de tórax.
  3. Peptídeo natriurético tipo pro b N-terminal (NT-proBNP) ≥ 2000 pg/ml; para pacientes ≥ 75 anos ou com fibrilação atrial atual, NT-proBNP ≥ 3000 pg/ml.
• Suspeita clínica de estado de baixo débito cardíaco; considerar pela presença de qualquer um dos seguintes sinais ou sintomas de hipoperfusão: pressão de pulso estreita, extremidades frias, obnubilação mental, declínio da função renal e/ou sódio sérico baixo.
• Pressão arterial sistólica (PAS) medida ≥ 90, mas < 120 mmHg no início e no final da triagem, sem uso de terapia vasopressora intravenosa.
• Critérios hemodinâmicos: IC ≤ 2,2 L·min-1·m-2 com base no DC calculado pela fórmula de Fick e PCWP ≥ 20 mmHg medido por cateterismo cardíaco direito no momento da inscrição e confirmado pela medição de Swan-Ganz na chegada ao Cardiac Unidade de Cuidados (UCC).
• Capaz de ser randomizado nas primeiras 24 horas desde a apresentação ao hospital, incluindo o departamento de emergência.

Critério de exclusão:

• Evidência clínica de síndrome coronariana aguda (SCA) atualmente ou dentro de 30 dias antes da inscrição. (Observe que o diagnóstico de SCA é um diagnóstico clínico e que a simples presença de concentrações elevadas de troponina não é suficiente para o diagnóstico de SCA).
• Obstrução significativa e não corrigida da via de saída do ventrículo esquerdo, como cardiomiopatia obstrutiva ou estenose aórtica grave (ou seja, área valvar aórtica < 1,0 cm2 ou gradiente médio > 40 mmHg no ecocardiograma anterior ou atual).
• Estenose mitral grave.
• Insuficiência aórtica grave ou regurgitação mitral grave para as quais está indicada intervenção cirúrgica ou percutânea.
• Documentado, antes ou no momento da randomização, miocardiopatia amiloide restritiva ou miocardite aguda ou miocardiopatia hipertrófica obstrutiva, restritiva ou constritiva (não inclui padrões de enchimento mitral restritivo vistos em avaliações ecocardiográficas Doppler da função diastólica).
• Cardiopatia congênita complexa.
• Arritmias significativas, que incluem qualquer um dos seguintes: taquicardia ventricular sustentada; fibrilação atrial ou flutter atrial com frequência cardíaca sustentada > 130 batimentos por minuto.
• Bradicardia com frequência ventricular sustentada < 45 batimentos por minuto.
• Temperatura > 38,5°C (oral ou equivalente) ou sepse ou infecção ativa requerendo tratamento antimicrobiano IV.
• História de malignidade (exceto carcinoma basocelular localizado da pele), tratada ou não tratada ou qualquer doença terminal (exceto insuficiência cardíaca) com expectativa de vida atual inferior a um ano.
• Grande cirurgia ou grande evento neurológico, incluindo eventos cerebrovasculares, dentro de 30 dias antes da inscrição.
• Necessidade de suporte circulatório mecânico (SCM), incluindo bomba de balão intra-aórtico, Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO) ou qualquer dispositivo de assistência ventricular.
• Necessidade de suporte ventilatório mecânico (intubação endotraqueal ou ventilação mecânica).
• Paciente com insuficiência cardíaca crônica e dependente de inotrópicos.
• Tratamento atual (dentro de 2 horas antes da triagem) com quaisquer terapias vasoativas IV, incluindo vasodilatadores, agentes inotrópicos e vasopressores.
• Pacientes com insuficiência renal grave definida como taxa de filtração glomerular estimada pré-randomização (TFGe) < 25 ml/min/1,73m2 calculado usando a equalização simplificada de Modificação da Dieta na Doença Renal (sMDRD) e/ou aqueles recebendo diálise ou ultrafiltração atual ou planejada.
• Pacientes com lesão renal aguda definida como aumento da creatinina sérica 3 vezes em relação ao valor basal ou redução da produção de urina para
• Pacientes com cirrose Child C ou história de cirrose com evidência de hipertensão portal, como varizes.
• Pacientes com insuficiência hepática aguda e transaminase sérica: aspartato transaminase (AST) e/ou alanina transaminase (ALT) > 3 vezes acima do limite superior do normal.
• Qualquer grande receptor de transplante de órgão sólido ou transplante de órgão planejado/antecipado dentro de 1 ano.
• Pacientes com hematócrito < 25%, ou história de transfusão de sangue nos 14 dias anteriores à triagem, ou sangramento gastrointestinal ativo com risco de vida.
• Mulheres grávidas ou lactantes (lactantes), onde a gravidez é definida como o estado de uma mulher após a concepção e até o término da gestação, confirmada por um teste laboratorial de gonadotrofina coriônica humana (hCG) positivo. .
• História de hipersensibilidade à dobutamina ou ao nitroprussiato de sódio.
• Incapacidade de seguir instruções ou cumprir os procedimentos de acompanhamento.
• Qualquer outra condição médica que o investigador considere inadequada para o estudo, incluindo uso de drogas ou álcool ou transtorno psiquiátrico, comportamental ou cognitivo.