Dexmedetomidina oral para separação dos pais em pediatria submetida a adenotonsilectomia

Após obter a aprovação do Comitê de Ética em pesquisa dos Hospitais da Universidade do Canal de Suez e o consentimento informado por escrito dos pais de cada participante, 74 crianças com estado físico I e ІІ da American Society of Anesthesiologists (ASA) de 3 a 10 anos agendadas para adenotonsilectomia sob anestesia geral foram inscritos no estudo.

Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em um dos dois grupos iguais em base alternativa usando o método de envelope fechado; 37 pacientes para cada grupo.

Grupo (D): Pacientes que receberam dexmedetomidina oral (4 µg/kg) misturada com suco de maçã para encher a seringa até 10 ml.

Grupo (MK): Pacientes que receberam uma combinação de midazolam oral (0,5 mg/kg) e cetamina oral (1 mg/kg) misturados com suco de maçã para encher a seringa até 10 ml.

Métodos:

I- Visita pré-operatória:

Durante a visita pré-operatória, foi feito o seguinte:

1. Foi obtido um consentimento informado por escrito dos pais de cada participante.
2. As técnicas foram explicadas aos pais incluindo benefícios e complicações.

II- Avaliação pré-operatória:

Isso inclui:

A) Histórico médico:

1. Distúrbios médicos (como diabetes, doenças cardíacas, pulmonares, hepáticas ou renais).
2. História passada de operações, hospitalização ou transfusão de sangue.
3. História anestésica anterior com impacto em problemas anteriores das vias aéreas durante cirurgias anteriores, hipersensibilidade a medicamentos anestésicos, quaisquer complicações pós-operatórias anteriores que possam ser atribuídas à anestesia.
4. Histórico familiar de problemas anestésicos específicos, como hipertermia maligna.

B) Exame físico:

1- Exame geral. 2- Sinais vitais (frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e temperatura). 3- Exames do coração, tórax e abdome.

C) Avaliação anestésica:

1. Exame dos membros para previsão de canulação difícil.
2. Avaliação das vias aéreas.
3. Horas de jejum: nenhuma das crianças recebeu qualquer alimento sólido 6 horas antes da operação, mas foi permitido ingerir líquidos claros, refrigerantes ou água até 2 horas antes da indução da anestesia.

D) Investigações laboratoriais:

1. Hemograma completo (CBC).
2. Tempo de protrombina (PT), razão normalizada internacional (INR) e tempo de tromboplastina tecidual parcial (PTT).

III- Dados demográficos:

Idade, sexo, peso, altura e índice de massa corporal (IMC) do paciente foram registrados.

IV- Avaliação intraoperatória:

1. Dispositivos de via aérea, máquina de anestesia, ventilador, medidores de fluxo e equipamentos foram verificados prontamente.

2. Randomização: os participantes foram alocados aleatoriamente em um dos dois grupos iguais, (grupo D) usando dexmedetomidina administrado por via oral e (grupo MK) usando midazolam/cetamina administrados por via oral usando randomização em bloco.

   Alocação oculta: método de envelope fechado para randomização contendo código para grupo dexmedetomidina (D) ou grupo midazolam/cetamina (MK). Para garantir o sigilo da alocação, os envelopes serão preparados pela enfermeira anestesista não envolvida no estudo. Aqueles inscritos após consentimento informado por escrito foram solicitados a pegar um envelope oculto da caixa e entregá-lo ao investigador em questão. O investigador então atribuiu a (D) ou (MK) de acordo com o código do envelope.

   Cegamento: os pacientes foram cegados após a atribuição de intervenções e distribuídos aleatoriamente em um dos dois grupos iguais. Foi duplo-cego, pois o investigador não conhecia os dois grupos.

3. Durante a visita pré-operatória, a pesquisadora explicou à criança e à família o que foi feito na manhã da cirurgia. A criança desconhecia a droga usada e foi solicitada a escolher um envelope lacrado com seu número de código dentro. O nome, número do processo e peso corporal foram anotados no envelope lacrado após a escolha. O anestesista de plantão desconhecia a pré-medicação.
4. Os pais não conheciam os componentes da pré-medicação, mas orientaram e concordaram com nosso protocolo. Na manhã da operação, os medicamentos do estudo foram preparados por uma enfermeira treinada em seringas idênticas de 10 ml que foram numeradas sequencialmente. Cada seringa marcada foi misturada com suco de maçã para ser dado às crianças. A pré-medicação foi dada por um dos pais sob supervisão do anestesista.
5. Fase de pré-medicação: O anestesista assistente na área pré-anestésica relatou o início da pré-medicação e o nível de sedação e a ocorrência de vômitos também foi monitorada; crianças que vomitaram foram excluídas do estudo. Trinta minutos após a pré-medicação, os pais acompanharam seus filhos até a linha vermelha da sala de cirurgia, mas sua presença na sala de indução não era permitida de acordo com a política do hospital.

A pré-medicação foi administrada por via oral às crianças na sala pré-anestésica. (Grupo D) os pacientes receberam dexmedetomidina (4 µg/kg) misturado com suco de maçã para encher a seringa até 10 ml por via oral e (grupo MK) os pacientes receberam uma combinação de midazolam (0,5 mg/kg) e cetamina (1 mg/kg kg) misturado com suco de maçã para encher a seringa até 10 ml e administrado por via oral.

O nível de sedação foi avaliado pelo Sedation Score (adaptado de Wilton et al)(125)

Sedação e ansiolíticos foram avaliados em pacientes intocados. Em seguida, avaliação adicional de cooperação, por exemplo (colocação do sensor de oximetria de pulso, eletrodos de eletrocardiograma e máscara de indução anestésica).

Os valores do escore de sedação foram condensados ​​em uma variável composta por três categorias:

(Níveis 1 e 2) Condições inaceitáveis. (Níveis 3 e 4) Condições aceitáveis. (Nível 5) Sedação profunda inaceitável.

O comportamento da criança no pré-operatório foi avaliado pelo anestesiologista por meio do escore de sedação; a avaliação foi realizada em cinco momentos diferentes:

(1) 2,5 minutos após a administração oral do medicamento. (2) 5 minutos após a administração oral do medicamento. (3)Durante a separação dos pais (nos níveis 3 e 4). (4) Durante a introdução da máscara anestésica à criança. (5) Pós-operatório imediato na SRPA.

Qualquer que fosse a satisfação da sedação ou não após 60 min, a indução anestésica era realizada.

O início da sedação foi definido como: intervalo mínimo de tempo necessário para que a criança fique sonolenta ou adormecida.

O efeito sedativo máximo foi definido como: o intervalo de tempo desde a administração do fármaco até atingir o nível máximo de sedação.

Tanto o início da sedação quanto o pico do efeito sedativo foram registrados. Os níveis de sedação e ansiedade foram registrados a cada 15 minutos por um tempo máximo de 60 minutos após a pré-medicação. No caso de uma criança chegar à sala de cirurgia já dormindo, uma indução de roubo foi tentada.

Avaliação da reação medicamentosa após a administração do medicamento:

1=Chorar 2=Não chorar 3=Salivação excessiva 4=Espirrar 5=tosse

Avaliação do sabor do medicamento por escala de 4 pontos após a administração oral do medicamento:

1. Bom 3= Amargo
2. Indiferente 4= Desagradável

6- Fase de Indução: As crianças foram transferidas para a sala cirúrgica; a indução inalatória via máscara facial transparente (modificação de Jackson-Rees da peça T de Ayer) foi feita com sevoflurano (Abbott, Abbott Park, Illinois, EUA) iniciado em uma concentração de 1% e depois aumentado a cada três respirações até um máximo de 8% em oxigênio a 100% (6 L/min). O anestesista solicitou à criança que soprasse o balão.

A escala de cinco pontos foi usada para avaliar a aceitação da máscara:

1. = Combativo, choroso
2. = Medo moderado da máscara, difícil de acalmar
3. = Cooperativa com segurança
4. = Calmo, cooperativo

5. = dormindo

   As pontuações de indução com máscara de 1 e 2 foram consideradas insatisfatórias. Pontuações de 3-5 foram consideradas uma resposta bem-sucedida à pré-medicação.

   Após a perda da consciência, uma linha intravenosa foi inserida e quando a profundidade adequada da anestesia foi alcançada, um tubo endotraqueal de tamanho apropriado para a idade e peso da criança foi colocado e o paciente foi autorizado a respirar espontaneamente.

7- Monitorização intraoperatória: O equipamento de monitorização (Datex-Ohmeda, Helsinki, Finland™) foi conectado a cada paciente com monitoração padrão incluindo ECG, pressão arterial não invasiva, frequência respiratória, oximetria de pulso, temperatura e capnografia inspiratória e expiratória final.

A frequência cardíaca e a pressão arterial foram registradas antes da pré-medicação como linha de base e a cada 15 minutos até a alta.

8- Fase de manutenção:

• O anestésico foi administrado em concentração que manteve estável a frequência cardíaca, a pressão arterial e a frequência respiratória (linha de base ± 20%).
• O sevoflurano foi reduzido para 1,5-2 vol% em (30: 70%) proporção de oxigênio e ar.
• A ventilação era assistida se o dióxido de carbono expirado aumentasse para ≥ 45 mmHg para ser estabilizado entre 35-40 mmHg.
• Ao final do procedimento, o gás anestésico foi suspenso e mantido em O2 100% > 5L/min
• O tubo endotraqueal foi removido quando a criança apresentou recuperação adequada da anestesia; criança foi transferida para a SRPA para monitorização dos sinais vitais até a alta para a enfermaria.

Ao final da anestesia e antes de sair da sala de cirurgia, foi feita a avaliação da recuperação de acordo com o Modified Aldrete Recovery Score.

A recuperação adequada foi alcançada se a pontuação = 10

9- Pós-operatório: A criança foi transferida para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) para monitorização dos sinais vitais até a alta para a enfermaria.

Na SRPA, os pais foram autorizados a permanecer ao lado do leito da criança imediatamente após a admissão. Um anestesiologista treinado, cego para a atribuição do grupo de pacientes, ficou com o paciente até a alta para a enfermaria.

Escore Objetivo de Desconforto da Dor: foi avaliada a intensidade da dor no pós-operatório imediato, 30, 60 e 120 min depois (Escala Objetiva de Desconforto da Dor > 6 significa dor e desconforto).

Os parâmetros desta escala foram:

Pressão arterial:

2 = > 20% no pré-operatório

1 = 11-20% acima do pré-operatório 0 = <11% pré-operatório

Choro:

2 =Chorar sem responder ao TLC (Tender, Loving, Care)

1. = Chorando, mas responde ao TLC

0 = Não choro

Movendo:

2 = Surra

1 = Inquieto 0 = Nenhum

Comportamento:

2 = Histérica

1 = Leve 0 = Paciente dormindo ou calmo

Avaliação verbal (linguagem):

2 = Dor moderada (localiza verbalmente ou apontando)

1 = Dor leve (não consegue localizar) 0 = Adormecido ou sem dor

Avaliação da agitação:

O estado de agitação foi avaliado na chegada à sala de recuperação 30, 60 e 120 min de pós-operatório por meio de uma escala objetiva modificada de dor e desconforto.

A escala objetiva modificada de dor Desconforto inclui itens de movimento, choro e comportamento do OPS completo. Para esses três itens, que constituem a OPS modificada, a pontuação total possível era 6.

A agitação foi definida por uma pontuação total de ≥ 3 para esses três itens.

Os pacientes receberam alta quando estavam acordados, com sinais vitais estáveis ​​por pelo menos 1 hora, sem dor ou apenas dor leve, sem vômitos por 1 hora, capazes de tolerar líquido claro pela boca e sem sangramento.

Duração da anestesia, duração da cirurgia, tempo de emergência (tempo desde o final da cirurgia até a extubação) e tempo de recuperação (tempo desde a extubação até a alta da recuperação): foram registrados.

Tempo até a primeira solicitação de analgesia pós-operatória: foi registrado. O analgésico de resgate foi o paracetamol i.v. na dose de 15 mg/kg e, se ineficaz, fentanil 0,5µg/kg em bolus até a dose total de 2µg/kg.

Complicações do nível de sedação (como bradicardia, dor pós-operatória, tremores, NVPO e delírio ao despertar): foram registradas.