A relação entre pressão transdiafragmática e contração diafragmática

Protocolo

Os pacientes entrarão em um Teste de Respiração Espontânea (S.B.T.) por sessenta minutos. Durante o S.B.T. serão feitas as medições desejáveis: pressão transdiafragmática, espessamento do diafragma, Tdi,pi , Tdi,ee , TFdi, Di,e, Pressão inspiratória máxima (M.I.P.), Índice de respiração rápida e superficial (R.S.B.I.). Se o S.B.T. for bem-sucedido, o paciente será removido do ventilador mecânico. Nas próximas 48 horas o paciente será monitorado quanto a sinais de sofrimento e assim será reintubado ou se o desmame do paciente foi extubado com sucesso.

Fluxograma do estudo

1. O paciente encontra o S.B.T. critério.
2. O paciente é colocado em posição semi-reclinada.
3. Sonda nasogástrica acoplada a dois balões, que são conectados a um transdutor de pressão, um colocado no estômago e outro no terço inferior do esôfago.
4. Os balões serão conectados a um pneumotacógrafo Hans Rudolph para a medição do volume corrente, do fluxo e da pressão esofágica.
5. Um teste de oclusão será realizado para garantir que o balão esofágico esteja colocado corretamente.
6. Medição de Pes, Pgas, M.I.P. e medições ultrassonográficas simultâneas (espessamento do diafragma, Tdi,pi, Tdi,ee, Di,e,TFdi) durante o S.B.T. com o paciente em tubo t.
7. Medição dos mesmos parâmetros durante um S.B.T. com via aérea de diâmetro reduzido.
8. O paciente será reintubado por 60 minutos.
9. O S.B.T. é repetido e o R.S.B.I. será calculado.
10. Se o S.B.T. é bem sucedido de acordo com o R.S.B.I. o paciente será desconectado da ventilação mecânica.
11. Monitoramento do paciente nas próximas 48 horas, para síndrome do desconforto respiratório de extubação ou reintubação por outro motivo.
12. Acompanhamento adicional por 30 dias para mensurar o tempo de permanência em ventilação mecânica

Definições

pressão transdiafragmática

O Pdi será medido com o uso de um cateter nasogástrico que possui 2 balões fixados a 25 cm e 10 cm de sua extremidade distal. Os balões, de 7 cm de comprimento, serão conectados a um transdutor de pressão e com a utilização de um pneumotacômetro linear Hans Rudolph RSS 100HR a representação gráfica das pressões será exibida em um monitor de computador. Os balões conterão 0,5-1 ml de ar e serão colocados no estômago e no terço inferior do esôfago. Para garantir o correto posicionamento dos balões será realizado um teste de oclusão (teste de Baydur), onde serão afirmativas as flutuações semelhantes entre a pressão esofágica e a das vias aéreas. No que diz respeito ao balão estomacal as pressões positivas durante a inspiração serão afirmativas do posicionamento correto.

Índice de Tempo de Pressão

PTI é o produto da relação entre a pressão inspiratória média e a pressão inspiratória máxima (Pavg/Mip) e a relação entre o tempo inspiratório e a duração total do ciclo inspiratório (Ti/Ttot). utilidade do P.T.I. consiste em medir o custo energético total da respiração.

P.T.I.=(Pavg/M.I.P.)x(Ti/Ttot) onde como Pavg é considerada a pressão nas vias aéreas no meio da fase inspiratória (ti/2).

Índice de diafragma de tempo de tensão

Ttdi é usado como um índice de exaustão diafragmática. Medidas acima de 0,15 são indicativas de incapacidade diafragmática de manter a respiração espontânea por mais de 45 minutos, daí a denominação de Ttdi crítico

Ttdi = (Pdi/Pdi,max)x(TixTtot)

Índice de respiração rápida e superficial

O Rapid Shallow Breathing Index (R.S.B.I.) é um método usado para prever o resultado do desmame. É medido durante a respiração espontânea e equivale à relação entre a frequência respiratória por minuto (FR) e o volume corrente (Vt) expresso em litros.

R.S.B.I. = FR/Vt

Foi demonstrado que um R.S.B.I. valores abaixo de 105 respirações/min/L podem prever um desmame bem-sucedido.

Pressão Inspiratória Máxima

A Pressão Inspiratória Máxima (P.I.M.) é utilizada como fator preditivo do desfecho do desmame. É medido com um manômetro colocado em uma via aérea totalmente ocluída, enquanto o paciente tenta respirar por ela por 20 segundos. O valor de pressão mais alto é denominado M.I.P. Tem sido demonstrado que valores abaixo de -25 cmH2O são indicativos de um resultado positivo de desmame.

Ultrassom de Diafragma

A função diafragmática é avaliada durante a respiração espontânea e durante a respiração com uma via aérea de diâmetro reduzido. O movimento diafragmático é avaliado com ultrassom (Phillips iE33) usando um cabeçote Linear 3-11 MHz. A sonda de ultrassom é colocada na linha axilar média perpendicular à zona de aposição entre o 8º-10º espaços intercostais. Nesta posição, o diafragma é mostrado como uma camada não ecogênica entre duas camadas ecogênicas que representam a pleura diafragmática e o peritônio abdominal. Com esta técnica são medidos o espessamento diafragmático (Tdi,pi - Tdi,ee), espessura diafragmática no final da expiração (Tdi,ee) e final da inspiração (Tdi,pi), excursão diafragmática Di,e e fração de espessamento diafragmático TFdi. Todas as medições são feitas usando a ultrassonografia no modo M.