La relation entre la pression trans-diaphragmatique et la contraction diaphragmatique

Protocole

Les patients entreront dans un essai de respiration spontanée (S.B.T.) pendant soixante minutes. Au cours du S.B.T. les mesures souhaitées seront effectuées : pression transdiaphragmatique, épaississement du diaphragme, Tdi,pi , Tdi,ee , TFdi, Di,e, Pression Inspiratoire Maximale (M.I.P.), Rapid Shallow Breathing Index (R.S.B.I.). Si le S.B.T. réussit, le patient sera retiré du ventilateur mécanique. Pendant les 48 heures suivantes, le patient sera surveillé pour des signes de détresse et sera donc réintubé ou si le sevrage du patient a réussi l'extubation.

Organigramme de l'étude

1. Le patient rencontre le S.B.T. Critères.
2. Le patient est placé en position semi-allongée.
3. Un tube nasogastrique attaché avec deux ballons, qui sont reliés à un transducteur de pression, l'un placé dans l'estomac et l'autre dans le tiers inférieur de l'œsophage.
4. Les ballons seront reliés à un pneumotachographe Hans Rudolph pour la mesure du volume courant, du débit et de la pression oesophagienne.
5. Un test d'occlusion sera effectué pour s'assurer que le ballonnet œsophagien est correctement placé.
6. Mesure de Pes, Pgas, M.I.P., et mesures échographiques simultanées (épaississement du diaphragme, Tdi,pi, Tdi,ee, Di,e,TFdi) pendant le S.B.T. le patient étant dans un tube en T.
7. Mesure des mêmes paramètres lors d'un S.B.T. avec une voie aérienne de diamètre réduit.
8. Le patient sera réintubé pendant 60 minutes.
9. Le S.B.T. est répété et le R.S.B.I. sera calculé.
10. Si le S.B.T. réussit selon le R.S.B.I. le patient sera déconnecté de la ventilation mécanique.
11. Surveillance du patient pendant les 48 heures suivantes, pour le syndrome de détresse respiratoire d'extubation ou réintubation pour une autre raison.
12. Surveillance supplémentaire pendant 30 jours afin de mesurer le temps passé en ventilation mécanique

Définitions

Pression transdiaphragmatique

La Pdi sera mesurée à l'aide d'un cathéter nasogastrique qui a 2 ballons attachés à 25 cm et 10 cm de son extrémité distale. Les ballons, d'une longueur de 7 cm, seront reliés à un transducteur de pression et à l'aide d'un pneumotachomètre linéaire Hans Rudolph RSS 100HR, la représentation graphique des pressions sera affichée sur un écran d'ordinateur. Les ballons contiendront 0,5-1 ml d'air et seront placés dans l'estomac et le tiers inférieur de l'œsophage. Pour assurer le positionnement correct des ballons, un test d'occlusion (test de Baydur) sera effectué, où les fluctuations similaires entre la pression œsophagienne et celle des voies respiratoires seront affirmatives. Tant qu'il s'agit du ballon gastrique, les pressions positives pendant l'inspiration confirmeront le positionnement correct.

Indice de temps de pression

P.T.I. est le produit du rapport de la pression inspiratoire moyenne sur la pression inspiratoire maximale (Pavg/Mip) et du rapport du temps inspiratoire sur la durée totale du cycle inspiratoire (Ti/Ttot). utilité du P.T.I. consiste en ce qu'il mesure le coût énergétique total de la respiration.

P.T.I.=(Pavg/M.I.P.)x(Ti/Ttot) où, en tant que Pavg, est considérée la pression des voies respiratoires au milieu de la phase inspiratoire (ti/2).

Indice de diaphragme de temps de tension

Ttdi est utilisé comme indice d'épuisement diaphragmatique. Les mesures supérieures à 0,15 sont révélatrices de l'incapacité diaphragmatique à maintenir une respiration spontanée pendant plus de 45 minutes, d'où la dénomination de Ttdi critique

Ttdi = (Pdi/Pdi,max)x(TixTtot)

Indice rapide de respiration superficielle

Rapid Shallow Breathing Index (R.S.B.I.) est une méthode utilisée pour prédire le résultat du sevrage. Elle est mesurée pendant la respiration spontanée et correspond au rapport de la fréquence respiratoire par minute (RR) au volume courant (Vt) exprimé en litres.

R.S.B.I. = RR/Vt

Il a été démontré qu'un R.S.B.I. des valeurs inférieures à 105 respirations/min/L peuvent prédire un sevrage réussi.

Pression inspiratoire maximale

La pression inspiratoire maximale (M.I.P.) est utilisée comme facteur prédictif du résultat du sevrage. Elle est mesurée à l'aide d'un manomètre placé dans une voie aérienne complètement obstruée, tandis que le patient essaie de respirer à travers celle-ci pendant 20 secondes. La valeur de pression la plus élevée est nommée M.I.P. Il a été démontré que des valeurs inférieures à -25 cmH2O indiquent un résultat de sevrage positif.

Échographie du diaphragme

La fonction diaphragmatique est évaluée pendant la respiration spontanée et pendant la respiration avec une voie aérienne de diamètre réduit. Le mouvement diaphragmatique est évalué par ultrasons (Phillips iE33) à l'aide d'une tête linéaire 3-11 MHz. La sonde échographique est placée au milieu de la ligne axillaire perpendiculaire à la zone d'apposition entre les 8e et 10e espaces intercostaux. Dans cette position, le diaphragme est représenté comme une couche non échogène entre deux couches échogènes qui représentent la plèvre diaphragmatique et le péritoine abdominal. Avec cette technique, l'épaississement diaphragmatique (Tdi,pi - Tdi,ee), l'épaisseur diaphragmatique en fin d'expiration (Tdi,ee) et en fin d'inspiration (Tdi,pi), l'excursion diaphragmatique Di,e et la fraction d'épaississement diaphragmatique TFdi sont mesurés. Toutes les mesures sont effectuées à l'aide de l'échographie en mode M.