Precisão diagnóstica do procedimento diagnóstico pré-operatório na avaliação de metástases linfonodais por NF-PanNENs

O estudo foi concebido como um estudo de coorte observacional monocêntrico prospectivo. O objetivo primário do estudo é avaliar a precisão dos procedimentos diagnósticos pré-operatórios em termos de sensibilidade e especificidade na detecção de metástases nodais em NF-PanNEN esporádico, conforme determinado pelo exame patológico no espécime.

Os pacientes com suspeita de NF-PanNEN esporádico serão considerados para o estudo no momento da primeira visita. Todos os pacientes consecutivos que atenderão aos critérios de inclusão, após consentimento informado, serão incluídos. A avaliação pré-operatória será realizada em nosso centro. Todos os exames necessários para este estudo são necessários para o correto estadiamento pré-operatório, representando a investigação diagnóstica padrão em pacientes com PanNEN. As imagens de tomografia computadorizada (TC) serão obtidas pela técnica multifásica. Imagens sem contraste, arteriais e fase portal serão obtidas em todos os pacientes. As imagens de tomografia computadorizada (TC) serão obtidas pela técnica multifásica. Imagens arteriais tardias e de fase portal sem contraste também serão obtidas em todos os pacientes. Todo achado linfonodal com diâmetro do eixo curto >1cm ou com realce patológico pelo meio de contraste será considerado patológico. A ecoendoscopia pancreática (EUS) é uma técnica endoscópica relativamente recente que combina a tecnologia ultrassonográfica de alta frequência com a visão endoscópica direta, permitindo uma avaliação sensível das lesões pancreáticas (do estômago ou do duodeno), um estadiamento vascular preciso e a avaliação de linfonodos patológicos relacionados ao tumor. Nódulos maiores que 1 cm, com margens bem demarcadas e/ou arredondadas e com características ecóicas/elastográficas típicas serão relatados como metastáticos. Além disso, o valor aditivo da EUS é a possibilidade de coletar amostras de massas pancreáticas e gânglios linfáticos com aspiração por agulha fina (FNA), para obter um diagnóstico citológico. Um PET/MRI com 68Ga-DOTATOC também é necessário para o estadiamento da doença. A 18F-FDG PET será realizada a critério do médico, especialmente na presença de grandes lesões e/ou metástases hepáticas.

Assim que a avaliação pré-operatória for concluída, uma ressecção cirúrgica será proposta ao paciente de acordo com as diretrizes internacionais sobre o manejo do NF-PanNEN. Uma ressecção pancreática padrão será realizada de acordo com o local e a extensão da lesão. Os nódulos serão classificados de acordo com a classificação japonesa dos cânceres do trato biliar. A extensão da linfadenectomia estará relacionada ao tipo de ressecção pancreática.

O LN que será ressecado separadamente da amostra pancreática será enviado para exame patológico em um copo separado rotulado pelo cirurgião. Em caso de detecção pré-operatória de envolvimento nodal em uma estação não incluída na linfadenectomia padrão, os linfonodos dessa estação serão ressecados para confirmar ou não o achado radiológico. O padrão de referência para definir a presença de metástases ganglionares será representado pelo exame anatomopatológico.

Todos os dados referentes ao aspecto clínico, aos laudos radiológicos e ao exame anatomopatológico estarão totalmente à disposição do cirurgião. O radiologista, o médico de medicina nuclear e o patologista não terão acesso aos achados radiológicos.

Vários estudos retrospectivos 11-12 relataram uma prevalência de metástases nodais no PanNEN de cerca de 40%, no caso de tumores > 2 cm. Não foram encontrados dados sobre a sensibilidade e especificidade dos vários exames na detecção do envolvimento ganglionar. Dada esta prevalência e assumindo uma boa acurácia com base na experiência deste instituto, o tamanho simples necessário para avaliar a sensibilidade e especificidade dos métodos foi de 150 pacientes, considerando um intervalo de confiança de 95% com margem de erro de 10%.

Será realizada uma análise descritiva dos dados obtidos. O objetivo será avaliar a sensibilidade, a especificidade e os valores preditivos positivo e negativo do estadiamento pré-operatório (CE-TC, EUS, 68Ga DOTATOC/18F-FDG PET/MRI). A comparação entre os exames em termos de predição do estado nodal será calculada com o teste de McNemar. Um modelo de regressão logística será usado para avaliar o risco de positividade nodal no laudo patológico quando a imagem pré-operatória demonstrar as características de metástases nodais. OR e intervalo de confiança de 95% serão calculados. A correlação estatística entre o risco de positividade nodal no laudo patológico e algumas variáveis ​​pré-operatórias será avaliada com o teste qui-quadrado e análise de curvas ROC.