Avaliação FOT da disfunção do hemi-diafragma após bloqueios nervosos da extremidade superior

Este estudo será um ensaio observacional prospectivo de centro único usando o dispositivo Tremoflo Forced Oscillometry Technique (FOT) para avaliar as alterações nos parâmetros mecânicos pulmonares após um bloqueio do nervo do plexo braquial com disfunção do hemidiafragma (HDD) confirmada por ultrassom. A coorte seriada neste estudo será de pacientes que se apresentam para cirurgia unilateral de membro superior que estão recebendo um bloqueio nervoso regional para anestesia como parte de seu padrão normal de atendimento para cirurgia.

A FOT provou ser útil no monitoramento e diagnóstico de doenças das pequenas vias aéreas, como asma e doença pulmonar obstrutiva crônica, com outras aplicações da FOT sendo pesquisadas em aplicações de cuidados perioperatórios, incluindo anestesia inalatória e ventilação mecânica. O Tremoflo é útil em aplicações perioperatórias porque não requer manobras respiratórias ativas, ao contrário dos testes tradicionais de função pulmonar como a espirometria. Esta técnica usa uma forma de onda composta de (5,11,13,17,19,23, 29, 31 e 37 Hz) para medir a resistência do sistema respiratório (R(f), cmH2O/L/s) em função da frequência, reatância (X(f), cmH2O/L/seg) em função da frequência e frequência de ressonância. A resistência aumenta à medida que as vias aéreas se estreitam, enquanto uma diminuição na reatância representa rigidez ou perda de inércia nos pulmões. A frequência de ressonância é a frequência na qual a reatância em função da frequência é igual a zero, representa tanto o enrijecimento geral dos pulmões quanto a obstrução das pequenas vias aéreas. A oscilação, especificamente em baixas frequências (5-20 Hz), mede as propriedades mecânicas das vias aéreas periféricas, enquanto a oscilação em frequências mais altas (> 20 Hz) mede as propriedades mecânicas do sistema respiratório central e superior, fornecendo uma visão geral mais completa da função pulmonar .

Antes da inscrição no estudo, os pacientes serão examinados e consentidos de acordo com os procedimentos operacionais padrão do departamento. Dados demográficos serão coletados, incluindo idade, sexo, peso, altura, comorbidades para descartar qualquer critério de exclusão.

Uma avaliação diafragmática ultrassonográfica basal e medição de Tremoflo serão concluídas por todos os participantes antes do bloqueio do nervo. Qualquer disfunção neurológica significativa, incapacidade de visualizar o diafragma durante a avaliação ultrassonográfica, HDD pré-existente ou incapacidade de usar o dispositivo Tremoflo resultará na retirada do paciente do estudo. Os participantes do estudo receberão um bloqueio pré-operatório do plexo braquial interescalênico (ISB) ou supraclavicular (SCB) guiado por ultrassom, de acordo com o padrão de atendimento. Uma mistura clínica padrão de ropivacaína e lidocaína será injetada gradualmente, a critério do anestesiologista responsável.

Uma máquina de ultrassom com um transdutor linear será usada para avaliar a disfunção do hemidiafragma a cada 5 minutos após o bloqueio do nervo ou até 30 minutos. Todos os indivíduos ficarão em uma posição semi-reclinada. Com o ultrassom definido no modo B, uma varredura longitudinal será realizada. Será utilizada a abordagem de avaliação ABCDE (vias aéreas, respiração, circulação, incapacidade e exposição), que envolve primeiro colocar a sonda de ultrassom ao longo da linha axilar anterior logo abaixo do 4º espaço intercostal no lado ipsilateral ao bloqueio do plexo braquial. O movimento da pleura no topo do diafragma será visualizado entre as duas costelas durante a respiração normal. A sonda será então movida caudalmente ao longo da linha axilar anterior para identificar o espessamento diafragmático, onde não ficará mais escondida sob a pleura durante a inspiração, para exame. O diafragma pode então ser facilmente distinguido dos músculos intercostais adjacentes com visualização da pleura apenas superficial ao diafragma. O operador examinará visualmente o músculo diafragmático quanto à presença de alteração na espessura. A sonda será então movida caudalmente e, quando o espessamento diafragmático for claramente visualizado na zona de aposição, a espessura do diafragma durante a expiração e inspiração profunda será determinada usando um software de paquímetro de medição na tela embutido na máquina de ultrassom. A disfunção diafragmática será determinada pelo espessamento do diafragma intercostal com base em critérios validados, com espessamento do diafragma inferior a 20% definido como disfunção. A imagem de ultrassom será salva anonimamente usando um número de estudo predefinido.

A avaliação Tremoflo FOT será repetida após HDD confirmada por critérios de ultrassom. Todas as medições serão feitas enquanto os pacientes estiverem em posição semi-reclinada, com as narinas ocluídas usando um clipe de plástico descartável que é usado rotineiramente com o aparelho Tremoflo. Um membro da equipe de pesquisa segurará o dispositivo Tremoflo na boca do paciente e a equipe de pesquisa ou um membro da equipe da sala Block apoiará suavemente as bochechas durante todas as medições do Tremoflo. A equipe de pesquisa precisará segurar o dispositivo e apoiar as bochechas, pois o paciente não terá função motora e sensorial devido ao bloqueio do nervo ISB/SCB.

Após a conclusão da cirurgia, a avaliação do movimento diafragmático por ultrassom e a medição Tremoflo FOT serão repetidas na unidade de cuidados pós-operatórios na posição semi-reclinada.

A dispneia autorreferida subjetiva (usando a Escala de Dispneia Modificada de Borg, escala ordinal de 0 a 10 com 0 = sem falta de ar e 10 = falta de ar máxima) será medida no início do estudo e a cada 5 minutos após o bloqueio do nervo até que o paciente saia para a sala de cirurgia ou 30 minutos (o que ocorrer primeiro) e na unidade de cuidados pós-operatórios no momento da ultrassonografia e medição do TOF.

Os dados dos pacientes, incluindo idade, sexo, altura (cm), peso (kg), índice de massa corporal (IMC) kg/m2, histórico médico cardiotorácico e neurológico pertinente, detalhes do bloqueio do nervo, imagens de ultrassom e detalhes anestésicos/cirúrgicos relevantes (duração do procedimento cirúrgico, tipo de anestésico - apenas anestesia regional versus anestesia geral combinada com bloqueio do nervo da extremidade superior, relaxante muscular/uso de reversão - tipo e dose de medicamento, manejo das vias aéreas - máscara facial de oxigênio versus máscara laríngea via aérea versus tubo traqueal) serão gravadas para fins de estudo.

As medidas de resultados co-primários deste estudo piloto serão determinar:

1. Mudanças na FOT mediram a resistência pulmonar R(f) após HDD confirmada por ultrassom.
2. Alterações na reatância pulmonar medida FOT X(f) após HDD confirmado por ultrassom.

Os resultados secundários serão determinar a incidência de falta de ar subjetiva associada a um ISB/SCB e determinar mudanças na reatância e resistência pulmonar medida por FOT após um bloqueio regional e anestesia geral.

O tamanho da amostra para a medida de desfecho primário foi estimado usando dados de um estudo de mudanças na resistência pulmonar da FOT a 5 Hz (R5) antes e depois que os pacientes foram submetidos a cirurgia por > 2 horas sob anestesia geral. Com base nesses resultados, usando um teste T unilateral com alfa = 0,05 e beta = 0,8, sigma = 0,82, u1 = 2,31 e u2 = 2,75, o tamanho da amostra necessário é de 22 indivíduos. A fim de contabilizar as desistências/atrito, 25 pacientes com HDD serão recrutados para completar o estudo. A taxa de HDD é diferente para os dois tipos padrão de extremidade superior de bloqueios nervosos usados ​​neste estudo. Na literatura, ISB causa HDD em 100% dos casos, enquanto a incidência de SCB de HDD foi estimada em 50-67%. Historicamente, os SCB são realizados em uma proporção de 4:1 em comparação com os ISB em nossa instituição durante cargas normais de casos cirúrgicos. Com base nessas aproximações, prevemos o recrutamento de 5 pacientes com bloqueio do nervo ISB (com 100% HDD) e 40 SCB (com uma taxa estimada conservadora de 50% HDD) para atender ao nosso recrutamento baseado na taxa de eventos de um total de 25 pacientes que desenvolvem HDD para um total de 45 pacientes recrutados.

Variáveis ​​respiratórias contínuas calculadas automaticamente pelo aparelho Tremflo FOT, como resistência do sistema respiratório, reatância, frequência de ressonância, volume corrente e frequência respiratória, serão expressas como média e desvio padrão ou mediana e amplitude interquartil dependendo de sua distribuição. Alterações na resistência do sistema respiratório, reatância, frequência de ressonância, volume corrente e frequência respiratória de antes e depois do bloqueio do nervo serão comparadas usando ANOVA ou teste não paramétrico apropriado.

Os participantes não receberão nenhuma compensação, financeira ou de outra natureza, por sua participação neste estudo.