Evaluación FOT de la disfunción del hemidiafragma después de bloqueos nerviosos de las extremidades superiores

Este estudio será un ensayo observacional prospectivo de un solo centro que utilizará el dispositivo Tremoflo Forced Oscillometry Technique (FOT) para evaluar los cambios en los parámetros mecánicos pulmonares después de un bloqueo del nervio del plexo braquial con disfunción del hemidiafragma (HDD) confirmada por ecografía. La cohorte en serie en este estudio estará compuesta por pacientes que se presenten para una cirugía unilateral de las extremidades superiores a los que se les realizará un bloqueo nervioso regional para la anestesia como parte de su estándar normal de atención para la cirugía.

FOT ha demostrado ser útil en el control y diagnóstico de enfermedades de las vías respiratorias pequeñas, como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y se están investigando más aplicaciones de FOT en aplicaciones de atención perioperatoria, incluida la anestesia inhalada y la ventilación mecánica. El Tremoflo es útil en aplicaciones perioperatorias porque no requiere maniobras de respiración activa, a diferencia de las pruebas de función pulmonar tradicionales como la espirometría. Esta técnica utiliza una forma de onda compuesta de (5, 11, 13, 17, 19, 23, 29, 31 y 37 Hz) para medir la resistencia del sistema respiratorio (R(f), cmH2O/L/seg) en función de la frecuencia, reactancia (X(f), cmH2O/L/seg) en función de la frecuencia y la frecuencia de resonancia. La resistencia aumenta a medida que las vías respiratorias se estrechan, mientras que una disminución de la reactancia representa rigidez o pérdida de inercia en los pulmones. La frecuencia de resonancia es la frecuencia a la que la reactancia en función de la frecuencia es igual a cero, representa tanto la rigidez general de los pulmones como la obstrucción de las vías respiratorias pequeñas. La oscilación, específicamente a bajas frecuencias (5-20 Hz), mide las propiedades mecánicas de las vías respiratorias periféricas, mientras que la oscilación a frecuencias más altas (>20 Hz) mide las propiedades mecánicas del sistema respiratorio central y superior, brindando una visión general más completa de la función pulmonar. .

Antes de la inscripción en el estudio, los pacientes serán examinados y autorizados de acuerdo con los procedimientos operativos estándar del departamento. Se recopilarán datos demográficos que incluyen edad, sexo, peso, altura, condiciones comórbidas para descartar cualquier criterio de exclusión.

Todos los participantes completarán una evaluación diafragmática ultrasonográfica de referencia y una medición de Tremoflo antes del bloqueo nervioso. Cualquier disfunción neurológica significativa, incapacidad para visualizar el diafragma durante la evaluación ecográfica, disco duro preexistente o incapacidad para usar el dispositivo Tremoflo dará lugar a la retirada del paciente del estudio. Los participantes del estudio recibirán un bloqueo del plexo braquial interescalénico (ISB) o supraclavicular (SCB) guiado por ultrasonido preoperatorio según el estándar de atención. Se inyectará gradualmente una mezcla clínica estándar de ropivacaína y lidocaína a criterio del anestesiólogo tratante.

Se utilizará una máquina de ultrasonido con un transductor lineal para evaluar la disfunción del hemidiafragma cada 5 minutos después del bloqueo del nervio o hasta que hayan transcurrido 30 minutos. Todos los sujetos se acostarán en una posición semi-recostada. Con el ultrasonido configurado en modo B, se realizará una exploración longitudinal. Se utilizará el enfoque de evaluación ABCDE (vías respiratorias, respiración, circulación, discapacidad y exposición), que consiste en colocar primero la sonda de ultrasonido a lo largo de la línea axilar anterior, justo debajo del cuarto espacio intercostal en el lado ipsolateral al bloqueo del plexo braquial. El movimiento de la pleura sobre el diafragma se visualizará entre las dos costillas durante la respiración normal. Luego, la sonda se moverá caudalmente a lo largo de la línea axilar anterior para identificar el engrosamiento diafragmático, donde ya no estará oculto debajo de la pleura durante la inspiración, para su examen. Entonces, el diafragma se puede distinguir fácilmente de los músculos intercostales adyacentes con la visualización de la pleura justo superficial al diafragma. El operador examinará visualmente el músculo diafragmático en busca de cambios en el grosor. Luego, la sonda se moverá caudalmente y, cuando se visualice claramente el engrosamiento diafragmático en la zona de aposición, se determinará el grosor del diafragma durante la espiración y la inspiración profunda utilizando el software de calibre de medición en pantalla integrado en la máquina de ultrasonido. La disfunción diafragmática se determinará mediante el engrosamiento del diafragma intercostal según criterios validados, con un engrosamiento del diafragma de menos del 20 % definido como disfunción. La imagen de ultrasonido se guardará de forma anónima utilizando un número de estudio predefinido.

La evaluación de Tremoflo FOT se repetirá después de HDD confirmado por criterios de ultrasonido. Todas las mediciones se tomarán mientras los pacientes están en posición semirrecostada, con las fosas nasales tapadas con un clip de plástico desechable que se usa de forma rutinaria con el dispositivo Tremoflo. Un miembro del equipo de investigación sostendrá el dispositivo Tremoflo en la boca del paciente y el personal de investigación o un miembro del equipo de la sala Block sujetará suavemente las mejillas durante todas las mediciones de Tremoflo. El equipo de investigación deberá sujetar el dispositivo y apoyar las mejillas, ya que el paciente carecerá de funciones motoras y sensoriales debido al bloqueo nervioso ISB/SCB.

Después de completar la cirugía, la evaluación del movimiento diafragmático por ultrasonido y la medición de FOT Tremoflo se repetirán en la unidad de cuidados postoperatorios en posición semi-recostada.

La disnea autorreportada subjetiva (mediante la escala modificada de disnea de Borg, escala ordinal de 0 a 10 con 0 = sin disnea y 10 = disnea máxima) se medirá al inicio, luego cada 5 minutos después del bloqueo nervioso hasta que el paciente se vaya al quirófano o 30 minutos (lo que ocurra antes) y en la unidad de cuidados postoperatorios en el momento de la ecografía y la medición de FOT.

Los datos de los pacientes, incluidos edad, sexo, altura (cm), peso (kg), índice de masa corporal (IMC) kg/m2, historial médico neurológico y cardiotorácico pertinente, detalles del bloqueo nervioso, imágenes de ultrasonido y detalles anestésicos/quirúrgicos relevantes (duración del procedimiento quirúrgico, tipo de anestésico: anestesia regional sola versus anestesia general combinada con bloqueo nervioso de las extremidades superiores, uso de relajantes musculares/reversión; tipo y dosis de fármaco, manejo de las vías respiratorias: máscara facial de oxígeno versus máscara laríngea para las vías respiratorias versus tubo traqueal) se registrará con fines de estudio.

Las medidas de resultado coprimarias de este estudio piloto serán determinar:

1. Cambios en la resistencia pulmonar R (f) medida por FOT después de que HDD confirmado por ultrasonido.
2. Los cambios en FOT midieron la reactancia pulmonar X (f) después de que HDD confirmado por ultrasonido.

Los resultados secundarios serán determinar la incidencia de dificultad para respirar subjetiva asociada con un ISB/SCB y determinar los cambios de resistencia y reactancia pulmonar medidos por FOT después de un bloqueo regional y anestesia general.

El tamaño de la muestra para la medida de resultado primaria se estimó usando datos de un estudio de cambios en la resistencia pulmonar de FOT a 5 Hz (R5) antes y después de que los pacientes se sometieran a cirugía durante >2 horas bajo anestesia general. Con base en esos resultados, usando una prueba T unilateral con alfa = 0.05 y beta = 0.8, sigma = 0.82, u1 = 2.31 y u2 = 2.75, el tamaño de muestra requerido es de 22 sujetos. Para tener en cuenta los abandonos/deserciones, se reclutarán 25 pacientes que experimentan HDD para completar el estudio. La tasa de HDD es diferente para los dos tipos estándar de extremidades superiores de bloqueos nerviosos utilizados en este estudio. En la literatura, ISB causa HDD en el 100% de los casos, mientras que la incidencia de HDD en SCB se ha estimado en 50-67%. Históricamente, SCB se realiza en una proporción de 4: 1 en comparación con ISB en nuestra institución durante la carga normal de casos quirúrgicos. Con base en estas aproximaciones, anticipamos reclutar 5 pacientes con bloqueo nervioso ISB (con 100% HDD) y 40 SCB (con una tasa estimada conservadora de 50% HDD) para cumplir con nuestro reclutamiento basado en la tasa de eventos de un total de 25 pacientes que desarrollan HDD para un total de 45 pacientes reclutados.

Las variables respiratorias continuas calculadas automáticamente por el dispositivo Tremflo FOT, como la resistencia del sistema respiratorio, la reactancia, la frecuencia de resonancia, el volumen tidal y la frecuencia respiratoria, se expresarán como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico según su distribución. Los cambios en la resistencia, la reactancia, la frecuencia de resonancia, el volumen tidal y la frecuencia respiratoria del sistema respiratorio antes y después del bloqueo nervioso se compararán mediante ANOVA o pruebas no paramétricas adecuadas.

Los participantes no recibirán ninguna compensación, financiera o de otro tipo, por su participación en este estudio.