Évaluation FOT du dysfonctionnement de l'hémi-diaphragme après des blocs nerveux des membres supérieurs

Cette étude sera un essai prospectif observationnel monocentrique utilisant l'appareil Tremoflo Forced Oscillometry Technique (FOT) pour évaluer les changements dans les paramètres mécaniques pulmonaires après un bloc nerveux du plexus brachial avec un dysfonctionnement de l'hémidiaphragme confirmé par échographie (HDD). La cohorte en série de cette étude sera constituée de patients se présentant pour une chirurgie unilatérale du membre supérieur qui subissent un bloc nerveux régional pour l'anesthésie dans le cadre de leur norme de soins normale pour la chirurgie.

La FOT s'est avérée utile dans la surveillance et le diagnostic des petites maladies des voies respiratoires telles que l'asthme et la maladie pulmonaire obstructive chronique, d'autres applications de la FOT étant en cours de recherche dans les applications de soins périopératoires, notamment l'anesthésie par inhalation et la ventilation mécanique. Le Tremoflo est utile dans les applications périopératoires car il ne nécessite pas de manœuvres respiratoires actives, contrairement aux tests de fonction pulmonaire traditionnels comme la spirométrie. Cette technique utilise une forme d'onde composite de (5,11,13,17,19,23, 29, 31 et 37 Hz) pour mesurer la résistance du système respiratoire (R(f), cmH2O/L/sec) en fonction de la fréquence, réactance (X(f), cmH2O/L/sec) en fonction de la fréquence et de la fréquence de résonance. La résistance augmente à mesure que les voies respiratoires se rétrécissent, tandis qu'une diminution de la réactance représente un raidissement ou une perte d'inertie dans les poumons. La fréquence de résonance est la fréquence à laquelle la réactance en fonction de la fréquence est égale à zéro, elle représente à la fois la rigidification globale des poumons et l'obstruction des petites voies respiratoires. L'oscillation, en particulier à basses fréquences (5-20 Hz), mesure les propriétés mécaniques des voies respiratoires périphériques tandis que l'oscillation à des fréquences plus élevées (> 20 Hz) mesure les propriétés mécaniques du système respiratoire central et supérieur, donnant un aperçu plus complet de la fonction pulmonaire .

Avant l'inscription à l'étude, les patients seront examinés et consentis conformément aux procédures opérationnelles standard du département. Des données démographiques seront collectées, notamment l'âge, le sexe, le poids, la taille, les conditions comorbides pour exclure tout critère d'exclusion.

Une évaluation diaphragmatique échographique de base et une mesure Tremoflo seront effectuées par tous les participants avant le bloc nerveux. Tout dysfonctionnement neurologique important, incapacité à visualiser le diaphragme lors de l'évaluation échographique, HDD préexistant ou incapacité à utiliser le dispositif Tremoflo entraînera le retrait du patient de l'étude. Les participants à l'étude recevront ensuite un bloc préopératoire du plexus brachial guidé par échographie (ISB) ou supraclaviculaire (SCB) conformément à la norme de soins. Un mélange clinique standard de ropivacaïne et de lidocaïne sera injecté progressivement à la discrétion de l'anesthésiste traitant.

Une machine à ultrasons avec un transducteur linéaire sera utilisée pour évaluer le dysfonctionnement de l'hémidiaphragme toutes les 5 minutes après le bloc nerveux ou jusqu'à ce que 30 minutes se soient écoulées. Tous les sujets seront allongés en position semi-allongée. Avec l'échographie réglée en mode B, un balayage longitudinal sera effectué. L'approche d'évaluation ABCDE (voies respiratoires, respiration, circulation, incapacité et exposition) sera utilisée et consiste à placer d'abord la sonde échographique le long de la ligne axillaire antérieure juste en dessous du 4e espace intercostal du côté ipsilatéral au bloc du plexus brachial. Le mouvement de la plèvre au-dessus du diaphragme sera visualisé entre les deux côtes lors d'une respiration normale. La sonde sera ensuite déplacée caudalement le long de la ligne axillaire antérieure pour identifier l'épaississement diaphragmatique, où elle ne sera plus cachée sous la plèvre lors de l'inspiration, pour examen. Le diaphragme peut alors être facilement distingué des muscles intercostaux adjacents avec visualisation de la plèvre juste superficielle au diaphragme. L'opérateur examinera visuellement le muscle diaphragmatique pour détecter la présence d'un changement d'épaisseur. La sonde sera ensuite déplacée caudalement, et lorsque l'épaississement diaphragmatique est clairement visualisé dans la zone d'apposition, l'épaisseur du diaphragme pendant l'expiration et l'inspiration profonde sera déterminée à l'aide d'un logiciel d'étrier de mesure à l'écran intégré à l'échographe. Le dysfonctionnement diaphragmatique sera déterminé par un épaississement du diaphragme intercostal basé sur des critères validés, avec un épaississement du diaphragme inférieur à 20 % défini comme un dysfonctionnement. L'image échographique sera enregistrée de manière anonyme à l'aide d'un numéro d'étude prédéfini.

L'évaluation Tremoflo FOT sera répétée après HDD confirmé par des critères échographiques. Toutes les mesures seront prises alors que les patients sont en position semi-allongée, avec les narines obstruées à l'aide d'un clip en plastique jetable qui est couramment utilisé avec le dispositif Tremoflo. Un membre de l'équipe de recherche tiendra le dispositif Tremoflo dans la bouche du patient et le personnel de recherche ou un membre de l'équipe Block Room soutiendra doucement les joues pendant toutes les mesures Tremoflo. L'équipe de recherche devra tenir l'appareil et soutenir les joues car le patient manquera de fonction motrice et sensorielle en raison du bloc nerveux ISB/SCB.

Une fois la chirurgie terminée, l'évaluation du mouvement diaphragmatique par ultrasons et la mesure Tremoflo FOT seront répétées dans l'unité de soins postopératoires en position semi-allongée.

La dyspnée subjective autodéclarée (à l'aide de l'échelle de dyspnée de Borg modifiée, échelle ordinale de 0 à 10 avec 0 = pas d'essoufflement et 10 = essoufflement maximal) sera mesurée au départ, puis toutes les 5 minutes après le bloc nerveux jusqu'à ce que le patient quitte la salle d'opération ou 30 minutes (la première éventualité) et dans l'unité de soins postopératoires au moment de l'échographie et de la mesure FOT.

Les données des patients, y compris l'âge, le sexe, la taille (cm), le poids (kg), l'indice de masse corporelle (IMC) kg/m2, les antécédents médicaux cardio-thoraciques et neurologiques pertinents, les détails du bloc nerveux, les images échographiques et les détails pertinents sur l'anesthésie/la chirurgie (durée de l'intervention chirurgicale, type d'anesthésie - anesthésie régionale uniquement vs anesthésie générale associée à un bloc nerveux du membre supérieur, relaxant musculaire/utilisation d'inversion - type de médicament et dose, gestion des voies respiratoires - masque facial à oxygène vs masque laryngé vs tube trachéal) sera enregistré à des fins d'étude.

Les mesures de résultat co-primaires de cette étude pilote consisteront à déterminer :

1. Les changements de FOT ont mesuré la résistance pulmonaire R(f) après HDD confirmé par ultrasons.
2. Les changements de FOT ont mesuré la réactance pulmonaire X (f) après échographie confirmée HDD.

Les résultats secondaires consisteront à déterminer l'incidence de l'essoufflement subjectif associé à un ISB/SCB et à déterminer la réactance pulmonaire mesurée par FOT et les changements de résistance après un bloc régional et une anesthésie générale.

La taille de l'échantillon pour le critère de jugement principal a été estimée à l'aide des données d'une étude sur les modifications de la résistance pulmonaire FOT à 5 Hz (R5) avant et après que les patients aient subi une intervention chirurgicale pendant plus de 2 heures sous anesthésie générale. Sur la base de ces résultats, en utilisant un test T unilatéral avec alpha = 0,05 et bêta = 0,8, sigma = 0,82, u1 = 2,31 et u2 = 2,75, la taille d'échantillon requise est de 22 sujets. Afin de tenir compte des abandons/attrition, 25 patients souffrant de HDD seront recrutés pour terminer l'étude. Le taux de HDD est différent pour les deux types standard de blocs nerveux du membre supérieur utilisés dans cette étude. Dans la littérature, l'ISB provoque un HDD dans 100 % des cas, tandis que l'incidence du SCB sur le HDD a été estimée à 50-67 %. Historiquement, les SCB sont pratiqués selon un ratio de 4:1 par rapport aux BIS dans notre établissement pendant les charges de travail chirurgicales normales. Sur la base de ces approximations, nous prévoyons de recruter 5 patients ISB (avec 100 % HDD) et 40 SCB (avec un taux estimé prudent de 50 % HDD) patients souffrant de bloc nerveux pour répondre à notre recrutement basé sur le taux d'événements d'un total de 25 patients qui développent HDD pour un total de 45 patients recrutés.

Les variables respiratoires continues calculées automatiquement par l'appareil Tremflo FOT, telles que la résistance du système respiratoire, la réactance, la fréquence de résonance, le volume courant et la fréquence respiratoire, seront exprimées sous forme de moyenne et d'écart type ou de médiane et d'intervalle interquartile en fonction de leur distribution. Les modifications de la résistance du système respiratoire, de la réactance, de la fréquence de résonance, du volume courant et de la fréquence respiratoire avant et après le bloc nerveux seront comparées à l'aide d'ANOVA ou de tests non paramétriques appropriés.

Les participants ne recevront aucune compensation, financière ou autre, pour leur participation à cette étude.