Biofeedback na Síndrome do Nistagmo Infantil Idiopático

Fundo:

O nistagmo idiopático infantil (NII) ou nistagmo motor congênito é mais comum entre os casos de nistagmo infantil. Tem um padrão característico de movimento ocular em forma de onda com uma fase lenta de velocidade exponencialmente crescente, seguida por uma fase rápida sacádica.

A IIN está presente desde a infância, mas geralmente é reconhecida poucos meses depois da vida e pode até ser evidente somente depois que a criança atinge vários anos de idade. As características do IIN incluem o seguinte: movimentos oculares conjugados com igual frequência e amplitude em cada olho, a posição do olhar não altera a direção da fase rápida, um ponto nulo pode estar presente com menos instabilidade motora, a convergência alcança melhor estabilidade motora, rotação da cabeça e inclinação da cabeça presente para facilitar a visualização em ponto nulo e ausência de oscilopsia na maioria dos casos.

Quando o paciente é assintomático, nenhum tratamento é necessário. No entanto, se a acuidade visual estiver diminuída com postura anormal da cabeça e oscilopsia, as intervenções são justificadas.

As terapias tradicionais usadas incluem cirurgia muscular, dispositivos ópticos, drogas e injeções de toxina botulínica. Todas as terapias atualmente disponíveis visam alterar o equilíbrio funcional entre os músculos oculares responsáveis ​​pelos movimentos oculares, com a esperança de que eles produzam melhor estabilidade ocular e melhor tempo de foveação para imagens recebidas com melhor visão. Todos esses casos também requerem intervenções de Reabilitação de Visão Subnormal para melhorar a visão funcional e a Qualidade de Vida.

Justificativa do estudo:

O treinamento de controle ativo dos movimentos oculares, uma intervenção antiga e ainda mais prevalente na reabilitação de baixa visão (LVR), nunca foi usado em casos de nistagmo com baixa visão por vários motivos. Um deles foi a incapacidade de documentar com precisão os movimentos oculares e as características de fixação em pacientes com baixa visão, inclusive nos casos de nistagmo.

O treinamento de biofeedback (BT) é a mais nova técnica para treinamento do controle oculomotor em casos de baixa visão ao usar os módulos disponíveis nos novos instrumentos de microperimetria.

Relatos esporádicos na literatura destacaram os benefícios positivos do uso da BT em uma variedade de casos de nistagmo. O objetivo deste estudo é avaliar sistematicamente o impacto da BT em uma série de casos com IIN e formular diretrizes para o uso posterior desta intervenção em casos de nistagmo em geral.

hipótese de estudo

As partes visuais e de áudio do programa BT melhoram de forma sinérgica o controle oculomotor por meio da melhoria da atenção e dos movimentos volitivos dos olhos em direção a alvos pré-designados. O controle oculomotor aprimorado resulta em melhor estabilidade de fixação dos olhos. Uma melhor estabilidade de fixação, por sua vez, resulta em melhor visão para longe e para perto. A BT dual sensorial é uma terapia utilizada na baixa visão há mais de dez anos, apresentando bons resultados para visão de perto e de longe em casos de degeneração macular e outras patologias. A hipótese do estudo, nunca testada antes, é que a BT em casos com IIN terá um impacto positivo no controle oculomotor e na acuidade visual, como foi comprovado em casos com degeneração macular.

Significado do estudo:

A maioria dos casos com IIN também sofre de baixa acuidade visual e, em essência, são deficientes visuais. Onde, como em casos de deficiência visual, a visão de perto pode ser facilmente melhorada para níveis funcionais usando ampliação em óculos, a visão de longe não pode ser melhorada com óculos e outros dispositivos de visão subnormal são necessários. A BT em casos de IIN pode resultar em melhora significativa nas habilidades visuais para distância de maneira semelhante à BT que resulta em melhora da visão à distância em casos com degeneração macular.

Projeto de ensaio clínico:

Trata-se de um ensaio clínico randomizado prospectivo com grupo controle e duração de até 24 meses.

Os objetivos definidos para este ensaio são verificar se o BT impacta no controle oculomotor em casos com IIN e resulta em melhor acuidade visual para longe naqueles treinados com BT.

População de ensaio clínico:

A população pretendida para este ensaio clínico deve ser encontrada entre os pacientes da prática clínica de Reabilitação de Baixa Visão (LVR). Os pacientes serão considerados para inclusão no estudo se atenderem aos critérios de entrada no estudo.

A seguir está uma visão geral dos procedimentos do estudo: após a obtenção do consentimento dos participantes do estudo, confirmação da elegibilidade e avaliações iniciais (Visit1, V1), os participantes passarão por 4 sessões de BT (V2, V3, V4 e V5). Após a conclusão das 4 sessões de BT, os participantes retornarão para um acompanhamento após 1 semana (V6) e 3 meses (V7).

Procedimentos de linha de base Durante a visita de linha de base (Visita 1), os participantes serão avaliados quanto à Melhor Acuidade Visual Corrigida (BCVA) para visão à distância com gráficos ETDRS a 4 metros, características do locus retinal preferido (PRL), estimativas de estabilidade de fixação (FS) e amplitude do nistagmo com o microperímetro MAIA (Centervue, Pádua, Itália). Os participantes serão avaliados também para visão de perto e sensibilidade ao contraste medida com o gráfico de Colenbrander de 2 níveis de contraste, a estereopsia será avaliada com o Frisby Stereo Test e as estimativas de qualidade de vida serão avaliadas com o questionário de função visual infantil (CVFQ).

Esta visita pode levar uma hora. Procedimento de treinamento durante as visitas de procedimento de treinamento (V2-5), o participante está sentado em frente ao instrumento enquanto os alvos visuais são apresentados ao olho e os estímulos auditivos são apresentados em conjunto com os estímulos visuais. O paciente tem que identificar os alvos e responder pressionando um botão.

O BT inclui 4 tentativas de BT de 5 minutos cada, com 5 minutos de descanso entre cada tentativa. O procedimento envolve a apresentação de um alvo de fixação de LED padrão (FT) que consiste em um pequeno círculo vermelho de cerca de 0,76° de diâmetro. Um alvo de treinamento de fixação (FTT) será selecionado pelo treinador em um ponto de fixação melhor percebido. Inicialmente o participante será instruído a olhar fixamente para o círculo FT. Após esta etapa, o participante será orientado a olhar na direção do FTT e ouvir simultaneamente o feedback de áudio. Ao realizar esta tarefa, o participante controlará ativamente os movimentos dos olhos até que o feedback de áudio se torne mais frequente e, então, se torne um padrão de som contínuo. Este som contínuo sinalizará que o paciente está controlando o nistagmo.

A BT simulada inclui a apresentação de um programa de microperimetria C10-2. O procedimento envolve a apresentação de um alvo de fixação de LED padrão (FT) que consiste em um pequeno círculo vermelho de cerca de 0,76° de diâmetro. Inicialmente o participante será instruído a olhar fixamente para o círculo FT. Após esta etapa, o participante será orientado a olhar para o FT e simultaneamente ficar atento a quaisquer luzes piscando na periferia da visão. Ao realizar esta tarefa, o participante controlará ativamente os movimentos oculares e, semelhante a jogos de computador, o paciente deverá identificar alvos no campo visual periférico e responder pressionando um botão.

Os participantes receberão exercícios de leitura de eficiência para levar para casa. As visitas de treinamento são repetidas para um total de 4 em um intervalo semanal.

Procedimentos de fim do estudo Acompanhamento adicional As visitas 6 e 7 ocorrerão em 5 semanas e 4 meses após a visita 1. Os participantes serão avaliados também para visão de perto e sensibilidade ao contraste medida com o gráfico de Colenbrander de 2 níveis de contraste, a estereopsia será avaliada com o As estimativas do Frisby Stereo Test e da Qualidade de Vida serão avaliadas com o questionário de função visual infantil (CVFQ).

Não há riscos conhecidos ou efeitos colaterais conhecidos do uso do treinamento de biofeedback. Em alguns casos, os efeitos colaterais observados são fadiga geral, cansaço devido aos esforços para fixar, desconforto ou fadiga ocular.