Possível ação do resveratrol na melhoria dos resultados da fertilização in vitro/ICSI em casais com infertilidade inexplicada (RECOS)

Com base nas últimas estimativas, a prevalência global da infertilidade ao longo da vida é de 17,5%, o que significa que aproximadamente uma em cada seis pessoas sofreu de infertilidade em alguma fase das suas vidas.

Apesar da melhoria nas investigações diagnósticas convencionais, ainda hoje cerca de 25% das causas de infertilidade conjugal permanecem inexplicáveis.

Na verdade, vários momentos cruciais do processo reprodutivo humano não podem ser estudados e, portanto, alterações reprodutivas específicas permanecem sem diagnóstico. Só de pensar no processo de foliculogênese ovariana, desenvolvimento de ovócitos, implantação embrionária, todos esses são verdadeiros “mistérios biológicos”.

Dentre esses diferentes aspectos biológicos, sabe-se que a qualidade oocitária é o principal preditor de gravidez clínica após FIV/ICSI. Na verdade, o processo de maturação oocitária influencia o desenvolvimento embrionário e, consequentemente, a viabilidade embrionária. Embora os mecanismos que determinam um oócito de boa qualidade não sejam conhecidos, supõe-se que os processos dependentes de energia desempenham um papel importante no desenvolvimento do oócito. Esses processos são mediados pelas mitocôndrias, cuja concentração nos oócitos é a maior entre as demais células do corpo humano. A maturação nuclear e citoplasmática do oócito está estritamente ligada ao crescimento das células da granulosa (GCs). Essas células circundam o oócito e estabelecem uma conversa cruzada bidirecional funcional com o próprio oócito através de junções comunicantes e fatores parácrinos. Durante a foliculogênese, os GCs aumentam o consumo de glicose e metabolizam a glicose em piruvato que passa para o ovócito. Tudo isto determina um aumento no fornecimento de energia ao próprio ovócito, demonstrado pelo aumento da produção de ATP, o que permite a esta última célula preparar-se para a fecundação e as primeiras fases do desenvolvimento embrionário que, como se sabe, é totalmente dependente do ovócito.

O resveratrol parece ser capaz de se enquadrar nesta área do funcionamento celular. É um polifenol natural, difundido em alimentos, plantas, bebidas e parece induzir a proliferação de GCs através de um efeito antiapoptótico de maneira dependente de SIRT1. Além disso, nos GCs, o resveratrol reduz o estresse oxidativo, aumenta a biogênese mitocondrial e os níveis intracelulares de ATP, determinando uma alta disponibilidade energética que favorece o crescimento dos ovócitos. O resveratrol parece reduzir nas células da granulosa de ratos a expressão do Fator de Crescimento Endotelial Vascular (VEGF), implicado na angiogênese e na permeabilidade vascular, mostrando potencialmente um efeito protetor no risco de Síndrome de Hiperestimulação Ovariana (OHSS), uma condição potencialmente fatal associada à doença ovariana. estimulação, cujo VEGF é o principal mediador.

Um recente ensaio clínico randomizado mostrou que um pré-tratamento de 3 meses com resveratrol, em mulheres afetadas por infertilidade conjugal e submetidas a ICSI, foi associado a um maior número de oócitos recuperados e maduros, a uma maior taxa de fertilização, a um maior número de blastocistos por paciente e um maior número de embriões criopreservados excedentes por paciente, mesmo que nenhum efeito significativo tenha sido observado nas gestações clínicas e nas taxas de nascidos vivos.

Com base nesta última evidência e dados os potenciais efeitos benéficos do resveratrol na foliculogênese e no desenvolvimento de oócitos, os investigadores desenvolveram um ensaio clínico randomizado, controlado, duplo-cego e unicêntrico, cujo objetivo será a comparação dos resultados biológicos e clínicos do resveratrol. suplemento em mulheres submetidas a ciclos de fertilização in vitro/ICSI para infertilidade inexplicável.

Tanto quanto é do conhecimento dos investigadores, nenhum estudo foi publicado sobre o efeito potencial do resveratrol nos resultados de fertilização in vitro/ICSI, considerando casais com este diagnóstico de infertilidade, que pode ser o alvo natural deste tratamento integrativo porque o processo de foliculogênese e maturação de oócitos não pode ser rotineiramente investigado. Uma alteração destes mecanismos biológicos poderia ser a causa não reconhecida de parte da infertilidade inexplicada e o tratamento com resveratrol poderia resultar numa melhoria clínica significativa para os pacientes incluídos no estudo.

Mais detalhadamente, o principal objetivo deste estudo randomizado, controlado por placebo, duplo-cego e unicêntrico será a avaliação do possível efeito do resveratrol na determinação de um melhor desenvolvimento folicular em pacientes com infertilidade inexplicável submetidas à estimulação ovariana controlada (COS ) para FIV/ICSI.

Pacientes do sexo feminino inférteis com reserva ovariana normal serão tratadas de acordo com a prática clínica e a diferença entre os ovócitos esperados (por meio de AFC) e recuperados será avaliada em relação ao uso de resveratrol.

PROJETO E METODOLOGIA:

Casais afetados por infertilidade inexplicável serão inscritos. A definição de infertilidade inexplicada é a seguinte: infertilidade em casais com função ovariana, trompas de falópio, útero, colo do útero e pelve aparentemente normais, idade ≤ 40 anos e com frequência de coito adequada; e função testicular aparentemente normal, anatomia geniturinária e ejaculação normal.

Todos os pacientes serão randomizados para nenhum tratamento (Grupo placebo - apenas ácido fólico) e para tratamento com resveratrol (Grupo de estudo) na proporção de 1:1. A lista de randomização, gerada por um software, será gerenciada por uma enfermeira não diretamente envolvida no estudo e fornecerá os medicamentos aos pacientes durante todo o tratamento. Nem os médicos/embriologistas nem os pacientes terão conhecimento do conteúdo das caixas de medicamentos (ácido fólico ou resveratrol) (desenho duplo-cego).

A duração do tratamento será de pelo menos 65 dias antes do início da estimulação (a partir da fase dos folículos pré-antrais) e até o dia da coleta dos ovócitos.

Todas as determinações de AFC serão realizadas pelos mesmos dois médicos do 2º ao 6º dia do ciclo, em um dos últimos três meses antes do início da estimulação. Serão registrados todos os folículos variando de 2 a 10 mm (distinguindo entre os folículos variando de 2 a 5 mm e aqueles variando de 6 a 10 mm).

O COS será realizado por meio de injeções diárias de rFSH (Gonal F; Merck Serono, Itália) e será iniciado no 2º/3º dia do ciclo e continuado até o dia da indução da maturação oocitária. A supressão hipofisária será obtida pela administração do antagonista do GnRH ganirelix (0,25 mg por dia, Fyremadel, Ferring S.p.A.), que será iniciada a partir do 6º dia da estimulação ovariana até o dia da indução da maturação oocitária.

O desenvolvimento folicular será monitorado após 5 dias de tratamento e depois disso pelo menos a cada 2 dias. O acompanhamento consistirá em: a) ultrassonografia transvaginal para avaliação do número e diâmetro máximo dos folículos ovarianos e da espessura endometrial; b) a dosagem de 17β-estradiol, LH e progesterona apenas no dia da indução da maturação oocitária. A ultrassonografia transvaginal para monitoramento será realizada pelos mesmos dois médicos.

HCG urinário altamente purificado (Gonasi HP, IBSA Farmaceutici, Itália) 10.000 UI, por via subcutânea ou intramuscular, será usado para induzir a maturação final do oócito quando dois ou mais folículos de ≥16 mm de diâmetro forem observados e serão administrados 35,5-36 h antes da recuperação planejada do oócito. Em caso de risco de OHSS, a maturação final do oócito será obtida com o uso de agonista de GnRH (Triptorelina, Decapeptyl 0,1 mg, Ipsen SpA, Itália) 0,3 mg por via subcutânea, e a retirada do oócito será planejada com as mesmas modalidades descritas acima; neste caso, todos os embriões obtidos serão criopreservados.

Nenhuma diferença no número de oócitos recuperados foi mostrada comparando essas duas modalidades diferentes de desencadeamento da maturação final do oócito (Haahr et al., 2017).

O desencadeamento da maturação oocitária não será alcançado caso não seja possível atingir pelo menos 2 folículos ≥16 mm.

As coletas de oócitos serão realizadas por dois médicos com o mais alto nível de especialização.

A nova transferência de embriões será realizada no segundo, terceiro ou quinto dia após a retirada dos oócitos.

Em caso de risco de OHSS e/ou em caso de aumento de progesterona no dia da administração de hCG (≥1,5 ng/ml), todos os embriões serão criopreservados. Os casais com todos os embriões congelados serão considerados para a análise dos desfechos.

CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA:

Para atingir os objetivos do presente protocolo de estudo, foi realizado um cálculo a priori do tamanho da amostra para determinar o número mínimo de participantes necessários. Dados disponíveis na literatura indicam em média uma diferença de 1,5 no n. de folículos pré-ovulatórios (≥16mm) entre o grupo tratado com resveratrol e o grupo controle, com aumento médio de 15% a favor do grupo de estudo. Assim, considerando uma diferença conservadora de 10%, o que equivale a um grande tamanho de efeito de d = 0,80, um poder (1- β) de 95%, um alfa de 0,05, um teste t bicaudal e uma razão de 1:1 entre os dois grupos, seria necessário um total de 90 sujeitos (45 para cada grupo) para verificar uma diferença significativa no desfecho primário entre os dois grupos.