Comparação da Programação de DBS Guiada por Biomarcadores com a Programação Monopolar Clínica Padrão

A estimulação cerebral profunda (DBS) é uma terapia estabelecida para doentes com doença de Parkinson (DP) com flutuações motoras inadequadamente controladas pela medicação. No entanto, a programação de DBS está atualmente baseada na revisão monopolar, um processo demorado que depende fortemente da experiência do clínico e do feedback subjetivo do doente. Esta abordagem não incorpora sistematicamente informações anatómicas ou neurofisiológicas objetivas relativamente ao contacto de estimulação ótimo e pode exigir vários meses para alcançar um benefício clínico satisfatório.

Os avanços recentes na tecnologia de DBS permitem a integração de marcadores objetivos no processo de programação. Estes incluem a reconstrução anatómica pós-operatória da localização do eletrodo através de neuroimagem e a gravação de potenciais de campo local (LFPs), particularmente a atividade na banda beta, a partir de sistemas de DBS implantados. Em paralelo, os sensores inerciais vestíveis permitem a quantificação contínua e objetiva dos estados motores, como tempo OFF, discinesias, flutuações motoras e perturbações da marcha na vida diária.

Este estudo é um ensaio clínico piloto, randomizado, controlado, de grupos paralelos com avaliação de simples cegueira, concebido para avaliar se a programação de DBS orientada por marcadores objetivos (localização do eletrodo em neuroimagem combinada com sensoriamento de LFP beta) melhora os resultados clínicos em comparação com a programação convencional baseada na revisão clínica monopolar. O estudo será realizado em doentes com doença de Parkinson submetidos a cirurgia de DBS na Unidade de Distúrbios do Movimento do Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.

Um total de 20 participantes com doença de Parkinson idiopática será recrutado e randomizado numa proporção de 1:1 para uma de duas estratégias de programação: (1) programação de DBS convencional baseada na revisão clínica monopolar, ou (2) programação de DBS orientada por reconstrução anatómica do eletrodo utilizando Brainlab Elements™ e biomarcadores neurofisiológicos beta obtidos via BrainSense™. Todos os participantes serão implantados com um sistema de DBS clinicamente aprovado (Percept™ PC ou RC com elétrodos direcionais SenSight™, Medtronic) e usarão sensores inerciais PDMonitor® para avaliação motora objetiva. A única diferença entre os grupos é a estratégia de programação de DBS.

Todos os participantes realizarão uma gravação de 7 dias com PDMonitor® e uma avaliação clínica completa durante a visita pré-operatória. A cirurgia de DBS será seguida por um período pós-operatório de aproximadamente um mês sem estimulação. A programação inicial de DBS começará por volta da semana 5 após a cirurgia. Uma avaliação clínica intermédia de programação e gravação com PDMonitor® será realizada aproximadamente na semana 9. Aos 3 meses após o início da programação, os participantes completarão outra gravação de 7 dias com PDMonitor® e uma avaliação clínica completa, que servirá como avaliação do endpoint primário. A DBS adaptativa (aDBS) será então ativada em ambos os grupos. Uma visita de acompanhamento final aos 6 meses incluirá avaliações clínicas e medições baseadas em sensores; estes dados pós-aDBS serão analisados apenas de forma descritiva e exploratória.

O resultado primário é a alteração percentual no tempo diário passado no estado OFF entre a linha de base (gravação pré-operatória com PDMonitor®) e 3 meses após o início da programação de DBS. Os resultados secundários incluem alterações na qualidade de vida medidas pelo PDQ-39, sintomas motores e complicações motoras avaliados pelas partes III e IV do MDS-UPDRS, e sintomas não motores avaliados pelo MDS-NMS, todos entre a linha de base e os 3 meses. Os resultados exploratórios incluem alterações descritivas nas medidas motoras e funcionais entre os meses 3 e 6 após a ativação da DBS adaptativa.

O PDMonitor® é utilizado exclusivamente como ferramenta de avaliação de investigação e não constitui uma intervenção terapêutica. Todos os dispositivos de DBS implantados, ferramentas de reconstrução de imagem e algoritmos de estimulação adaptativa possuem marcação CE e são utilizados dentro das suas indicações clínicas aprovadas.

A análise estatística seguirá um enquadramento bayesiano apropriado para um estudo piloto randomizado. Serão realizadas análises descritivas para todas as variáveis. Modelos lineares de efeitos mistos bayesianos serão utilizados para comparar as alterações da linha de base para os 3 meses entre os grupos para os resultados primários e secundários. Os resultados serão expressos utilizando distribuições posteriores, intervalos credíveis de 95%, fatores de Bayes e comparação com uma região de equivalência prática (ROPE). As análises serão conduzidas principalmente numa base de intenção de tratar, com análises por protocolo e de sensibilidade para avaliar a robustez. Os dados em falta serão tratados utilizando métodos bayesianos ou de imputação múltipla conforme apropriado, exceto para o resultado primário, que não será imputado na ausência de gravações válidas com PDMonitor®.

O estudo é de natureza exploratória e não está concebido como um ensaio confirmatório de eficácia. Será conduzido de acordo com as Boas Práticas Clínicas (ICH-E6), a Declaração de Helsínquia e as regulamentações europeias e espanholas aplicáveis de proteção de dados. Todos os participantes fornecerão consentimento informado por escrito antes da inclusão.