Terapia Cognitivo-Comportamental Baseada na Internet (iCBT) para Ansiedade e Depressão em Singapura

Este estudo de colaboração multi-agencial envolve parceiros do Gabinete para a Transformação dos Cuidados de Saúde do Ministério da Saúde (MOHT), da Agência de Cuidados Integrados (AIC) e de prestadores selecionados das Equipas de Intervenção Comunitária (COMIT). Os participantes serão recrutados a partir dos prestadores COMIT, que podem incluir pacientes encaminhados do setor de cuidados de saúde primários. As visitas do estudo (por exemplo, programa iCBT, questionários, check-ins com conselheiros) serão realizadas online e/ou nos locais COMIT, onde os COMIT são os prestadores de serviços em conjunto com a AIC.

Os procedimentos de investigação foram desenvolvidos com os co-investigadores do MOHT para desenhar o protocolo do estudo, os fluxos de trabalho de recrutamento e operacionais, e os protocolos de gestão de risco. O MOHT lidera o desenvolvimento do programa iCBT, incluindo, mas não se limitando à interface da aplicação móvel, materiais de intervenção, exercícios interativos e trabalhos de casa, que serão testados antes de serem disponibilizados aos participantes do estudo. As avaliações do estudo (por exemplo, análise de dados, revisões da literatura, redação de manuscritos) serão realizadas na NUS.

O estudo compreende dois componentes: (1) investigação quantitativa e (2) investigação qualitativa.

1) Desenho do Estudo Quantitativo: Eficácia Clínica O desenho do estudo proposto será um ensaio controlado randomizado de dois braços (intervenção-controlo), simples-cego (avaliador-cego) para avaliar a eficácia clínica do iCBT para a ansiedade e depressão no contexto dos cuidados primários e comunitários de Singapura. 390 participantes serão recrutados e randomizados 1:1 para os grupos de intervenção (N = 195) ou controlo (N = 195) usando randomização por blocos estratificada.

Os participantes no grupo de intervenção serão obrigados a descarregar a aplicação móvel iCBT nos seus dispositivos móveis. A intervenção iCBT guiada consistirá em 8 semanas de 8 módulos online (1 módulo por semana) cobrindo técnicas centrais de TCC, incluindo exercícios interativos e trabalhos de casa entregues através do programa iCBT numa aplicação móvel. Não há uma duração prescrita para cada módulo; os participantes podem completar os exercícios semanais ao seu próprio ritmo dentro do período de oito semanas. Os conselheiros COMIT agendarão check-ins regulares com os participantes na Semana 3, 5 e no final da Semana 8, através de sessões presenciais ou por vídeo, para introduzir a racionalidade do tratamento, praticar competências e avaliar o progresso dos participantes. O grupo de controlo continuará com os cuidados habituais, incluindo, mas não se limitando a consultas com médicos de família, TCC presencial padrão e/ou encaminhamento para outros serviços de saúde mental.

Todos os participantes - tanto do grupo de intervenção como do controlo - são obrigados a completar até 6 visitas do estudo ao longo de 8 a 10 meses, com cada visita do estudo a demorar aproximadamente 1 a 2 horas para a conclusão de questionários relativos às medidas de resultado primárias e secundárias e/ou check-ins com conselheiros, quando aplicável. As medidas de resultado primárias incluem o PHQ-9 e o GAD-7, enquanto as medidas de resultado secundárias incluem o WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS), satisfação do paciente, utilização de cuidados de saúde e custo-efetividade. Consulte o calendário de visitas abaixo:

1. Pré-tratamento/linha de base - Semana 1
2. Meio do tratamento - Semana 5
3. Pós-tratamento - Semana 8
4. 3 meses a partir da linha de base

5. 6 meses a partir da linha de base

   2a) Desenho do Estudo Qualitativo: Pacientes Componentes qualitativos também serão incorporados no projeto para explorar as experiências, perceções e preferências dos pacientes relativamente ao iCBT para perturbações de depressão e ansiedade. O estudo qualitativo fornecerá informações mais profundas sobre os fatores que influenciam o envolvimento, adesão e satisfação com o tratamento, que não são totalmente capturados apenas pelas medidas quantitativas.

   Participantes selecionados do grupo de intervenção serão convidados para uma entrevista semiestruturada de 1 hora. Os participantes serão recrutados usando amostragem intencional para garantir a representação de grupos-chave relevantes para a implementação do iCBT. Especificamente, os pacientes serão selecionados entre aqueles que completaram o programa iCBT, com um subconjunto diversificado baseado em idade, género, diagnóstico (depressão ou ansiedade), gravidade dos sintomas e estado de conclusão (completadores e não completadores). Esta abordagem garante variação nas experiências e perspetivas.

   Será desenvolvido um guião de entrevista para explorar as experiências dos participantes com o iCBT e incluirá questões abertas para permitir que os participantes partilhem as suas perspetivas nas suas próprias palavras. Esta entrevista semiestruturada será conduzida por pessoal qualificado designado pela equipa do estudo. Está planeada como uma Entrevista 1-1. A entrevista será realizada por videoconferência, e a sessão será gravada em áudio e transcrita. Durante a entrevista semiestruturada para o inquérito qualitativo, citações dos participantes podem ser incluídas em publicações ou apresentações de investigação, desde que seja obtido consentimento. Todas as citações serão anonimizadas.

   Os principais tópicos a serem abordados nas entrevistas incluem:

   - Experiência de Tratamento: Experiência geral dos participantes com o iCBT.

   - Apoio dos Terapeutas: O valor da orientação dos terapeutas (se aplicável) na sua jornada de tratamento, incluindo a qualidade e frequência do apoio recebido.

   - Adesão e Envolvimento: Fatores que influenciaram a sua adesão ao programa, incluindo motivação, barreiras e facilitadores.

   - Sugestões de Melhoria: Recomendações para melhorar o programa iCBT com base na sua experiência.

   2b) Desenho do Estudo Qualitativo: Prestadores de Serviços É necessário um estudo qualitativo paralelo envolvendo prestadores de serviços para contextualizar os resultados do ensaio, identificar barreiras e facilitadores de implementação e informar decisões de expansão nacional e políticas. Visa explorar as experiências, perceções e fatores contextuais dos prestadores de serviços que influenciam a implementação do iCBT nos serviços de saúde mental primários e comunitários de rotina que participam neste ensaio.

   Este estudo descritivo qualitativo compreende entrevistas semiestruturadas aprofundadas que adotam uma lente de ciência da implementação, baseando-se em constructos de:

   • RE-AIM (Alcance, Eficácia, Adoção, Implementação, Manutenção), e
   • Domínios do Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) (características da intervenção, contexto interno, contexto externo, características individuais e processo de implementação).

   Será utilizada uma abordagem de amostragem intencional para garantir diversidade entre funções profissionais, contextos de prática e níveis de experiência com intervenções digitais de saúde mental. A amostragem continuará até ser atingida a saturação temática (n antecipado = 10-20 participantes), consistente com estudos qualitativos anteriores de implementação de iCBT em serviços de saúde. Os prestadores de serviços serão recrutados diretamente pela equipa de investigação ou através de um email em massa para garantir que a participação é totalmente voluntária. Cada entrevista terá uma duração de aproximadamente 45-60 minutos por videoconferência segura ou presencialmente no gabinete da AIC, gabinete do MOHT ou no local COMIT onde o prestador de serviços está baseado, e a sessão será gravada em áudio e transcrita. Citações dos participantes podem ser incluídas em publicações ou apresentações de investigação, onde todas as citações serão anonimizadas.

   Os principais tópicos a serem abordados nas entrevistas incluem:

   • Perceções e expectativas iniciais sobre o iCBT
   • Experiências de integração do iCBT nos fluxos de trabalho de rotina
   • Valor clínico percebido e adequação do paciente
   • Usabilidade digital e adequação da formação
   • Impacto na carga de trabalho, tempo e limites de funções
   • Facilitadores ou constrangimentos organizacionais e de nível de sistema
   • Reflexões sobre sustentabilidade e melhorias futuras