Закись азота для обезболивания во время колоноскопии

Задний план

Колоноскопия является золотым стандартом диагностики и эндоскопического лечения заболеваний толстой и прямой кишки (1). Однако многие пациенты испытывают дискомфорт во время процедуры. Таким образом, во время колоноскопии в большинстве центров по всему миру обычно назначают внутривенную седацию и/или обезболивание.

Мидазолам, наиболее часто встречающееся седативное средство, представляет собой бензодиазепин со снотворным и седативным действием (2). Период полувыведения вещества составляет около 1-2,5 часов и, таким образом, значительно больше, чем продолжительность колоноскопии (приблизительно 30 минут). Кроме того, мидазолам дает выраженную амнезию, которая длится даже дольше, чем гипнотический эффект. Опиоиды также часто используются во время колоноскопии, причем наиболее распространенным является петидин (период полувыведения: 3 часа).

Использование вышеперечисленных препаратов вызывает необходимость тщательного наблюдения за пациентами после колоноскопии в течение нескольких часов, часто в специально оборудованных ресурсоемких реабилитационных отделениях. Кроме того, из-за амнезии часто невозможно предоставить информацию о результатах и ​​дальнейшем обследовании или наблюдении за пациентами после колоноскопии. Наконец, после внутривенной седации во время колоноскопии пациентам не разрешается водить машину до конца дня (2).

Закись азота (N2O) используется в качестве ингаляционного газа во время анестезии, родов и в некоторых стоматологических кабинетах, чаще всего в фиксированной комбинации 50:50 с O2. N2O оказывает сильное анальгетическое действие и не оказывает седативного действия или оказывает лишь слабое седативное действие в концентрациях < 80 %. N2O имеет очень быстрое начало действия (несколько секунд), а период его полураспада в организме человека после прекращения ингаляции короче 1 минуты (3). Пациенты, получающие N2O в сочетании с O2 в соотношении 50:50, бодрствуют, не нуждаются в послеоперационном восстановлении и могут ехать домой на собственном автомобиле (4). Однако, поскольку N2O быстро диффундирует через биологические мембраны, следует соблюдать осторожность при его использовании у пациентов со следующими состояниями: синусит, отит, кишечная непроходимость, непроходимость кишечника и мегаколон. Беременные женщины не должны подвергаться воздействию N2O.

Есть несколько небольших исследований, показывающих хороший анальгетический эффект N2O во время колоноскопии без значительных побочных эффектов (5,6,7). Однако в одном дополнительном исследовании сообщалось о плохом влиянии N2O во время колоноскопии (8). Однако это исследование подверглось критике из-за отсутствия методологии (9).

N2O в настоящее время используется только в некоторых больницах по всему миру.

Использование N2O при колоноскопии вместо внутривенных препаратов кажется привлекательным по нескольким причинам:

• Адекватное обезболивание без нарушения седации во время процедуры. Больной бодрствует и сотрудничает.
• Нет амнезии. Вся информация может быть предоставлена ​​пациенту сразу после процедуры.
• Пациент может сам контролировать вдыхание анальгетика N2O. Это может повысить удовлетворенность пациентов.
• Быстрое прекращение действия после прекращения приема. Наблюдение не требуется, пациенты могут немедленно покинуть больницу.
• N2O не влияет на психомоторные способности (4,10). Таким образом, пациенты могут добираться до места назначения и обратно на собственном автомобиле. Это является ресурсосберегающим для пациента и/или плательщика. Более того, это может повысить приверженность к колоноскопии в сельской местности.

Гипотеза/конечная точка

Первичная конечная точка:

• Приводит ли использование N2O во время колоноскопии к адекватному обезболиванию пациента?

Дополнительные конечные точки

• Существуют ли какие-либо побочные эффекты, связанные с использованием N2O во время колоноскопии?
• Уменьшилось ли число пациентов, нуждающихся в внутривенной седации?
• Есть ли снижение дозы внутривенных препаратов?

Методы

Исследование представляет собой рандомизированное контролируемое двойное слепое одноцентровое исследование. Участники после предоставления письменного информированного согласия рандомизируются в одну из двух групп лечения:

1. Группа 1: вдыхание N2O (настоящее)
2. Группа 2: ингаляции O2 (плацебо)

Все пациенты обеих групп будут начинать обследование без применения седативных/анальгетических средств. По запросу пациенты затем будут проинструктированы использовать маску для вдыхания газа (N2O в группе verum, O2 в группе плацебо). В случае недостаточного эффекта ингаляции пациентам обеих групп назначают мидазолам и/или петидин до удовлетворительного купирования боли или дискомфорта.

И пациент, и эндоскопист не осведомлены о типе используемого газа. Ассистент эндоскопа обслуживает газовые муфты на месте происшествия. Рандомизация будет проводиться 1:1 для групп, в блоках по 6 пациентов, с использованием компьютерной программы и запечатанных конвертов для сокрытия на месте происшествия.

Исследуемое лекарство

N2O или O2 следует вводить ингаляционно через ротовую/носовую маску. N2O и O2 поставляются центральной газовой системой больницы. Маска содержит узкий круг, где газ выпускается из маски только за счет отрицательного давления при вдохе пациента. Это необходимо для предотвращения утечки газа в окружающую среду. Маску держит пациент, и пациент контролирует использование маски (аналгезия, контролируемая пациентом). Газовая система одобрена местным отделом медицинского оборудования. Измерения концентрации N2O в кабинете эндоскопии часто проводятся независимым органом в соответствии с норвежским законодательством.

Мидазолам (стандартная доза 2,5 мг) и петидин (стандартная доза 25 мг) применяют внутривенно.

Правила остановки

Если наблюдаются какие-либо неблагоприятные эффекты, ослепление должно быть нарушено. Эндоскопист принимает решение об изменении процедуры седации в зависимости от конкретной ситуации.

Измерение боли и дискомфорта

После обследования участники исследования получают анкету о боли и дискомфорте во время и после обследования. Этот опросник использовался в нашем отделении в течение нескольких лет и одобрен для использования в колоноскопии (11, 12). Опросник содержит 4-балльную шкалу (4-VRS) для характеристики больным дискомфорта. Кроме того, анкета спрашивает о любых побочных эффектах, наблюдаемых у пациента.

Анкета заполняется пациентом дома на следующий день после процедуры и отправляется обратно в центр в предварительно оплаченном конверте.

Критерий исключения:

1. Пациенты, которые не понимают информацию
2. Возраст до 18 лет
3. Беременность
4. Отит/синусит
5. Илеус/кишечная непроходимость
6. Мегаколон
7. Подозрение на пневмоторакс

Расчет мощности

Поскольку сведения из литературы ограничены, мы проведем пилотное исследование, включив по 10 пациентов в каждую группу. Затем данные пилотного исследования будут служить для расчета мощности, чтобы определить количество людей, необходимых для исследования.

Этика

Норвежская версия протокола была одобрена региональным комитетом по этике Южной Норвегии (номер S-05225). Норвежская инспекция данных была проинформирована об исследовании (№. 25660). Исследование зарегистрировано в реестре клинических испытаний (www.clinicaltrials.gov).

Право собственности и публикация

Все сгенерированные данные принадлежат университетской больнице Rikshospitalet. Рукопись, касающаяся данных, будет представлена ​​в медицинский журнал для публикации, независимо от характера результатов. Авторство будет соответствовать Ванкуверским правилам (13).

Литература

1. Aabakken L. Желудочно-кишечная эндоскопия. Осло 1997
2. Феллекаталог 2004. Felleskatalogen as, Осло, 2004 г.
3. Форт В. и др. Фармакология и токсикология. Wissenschaftsverlag. Мангейм 1992
4. Мартин Дж. П. и соавт. Вдыхаемая пациентом смесь закиси азота/кислорода не ухудшает способность управлять автомобилем при использовании в качестве анальгезии во время скрининговой гибкой ректороманоскопии. Gastrointest Endosc 2000;51:701-3.
5. Хардинг Т.А. и соавт. Использование вдыхаемой закиси азота для гибкой сигмоидоскопии: плацебо-контролируемое исследование. Эндоскопия 2000;32:457-80
6. Нотини-Гудмарсон А.К. и соавт. Закись азота: ценная альтернатива обезболиванию и седации во время обычной колоноскопии Endoscopy 1996;28:283-7
7. Хеденбро Дж. и др. Lustgas øverlæget вид колоскопи. Лакартиднинген 1996; 93: 257-8
8. Forbes GM, Коллинз Б.Дж. Закись азота для колоноскопии; рандомизированное контролируемое исследование. Gastrointest Endosc 2000;51:271-7.
9. Фадди СК. Существенная погрешность наблюдения в несмешанном исследовании боли и побочных эффектов, связанных с ингаляцией закиси азота или стандартными лекарствами для колоноскопии. Gastrointest Endosc 2001; 54 (письмо).
10. Троян Дж. и др. Немедленное восстановление психомоторной функции после ингаляций закиси азота/кислорода для колоноскопии. Эндоскопия 1997;29:17-22
11. Бретхауэр М. и соавт. Рандомизированное контролируемое исследование для оценки безопасности и эффективности инсуффляции углекислого газа при колоноскопии. Гут 2002; 50: 604-7
12. Сковлунд Э. и др. Чувствительность шкал оценки боли при эндоскопическом исследовании. Джей Клин Пейн, 2005, в печати
13. Единые требования к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы: написание и редактирование биомедицинских