Oxyde nitreux pour l'analgésie pendant la coloscopie

Arrière plan

La coloscopie est l'étalon-or pour le diagnostic et le traitement endoscopique des maladies du côlon et du rectum (1). Cependant, de nombreux patients ressentent une gêne pendant la procédure. Par conséquent, la sédation IV et/ou l'analgésie sont systématiquement administrées pendant la coloscopie dans la majorité des centres à travers le monde.

Le midazolam, sédatif le plus fréquent, est une benzodiazépine aux effets hypnotiques et sédatifs (2). La demi-vie de la substance est d'environ 1 à 2,5 heures, et donc sensiblement plus longue que la durée d'une coloscopie (environ 30 minutes). De plus, le Midazolam donne une amnésie prononcée qui dure encore plus longtemps que l'effet hypnotique. Les opioïdes sont également fréquemment utilisés pendant la coloscopie, la péthidine étant la plus courante (demi-vie : 3 heures).

L'utilisation des médicaments mentionnés ci-dessus rend nécessaire une surveillance étroite des patients après la coloscopie pendant plusieurs heures, souvent dans des unités de récupération spécialement conçues et exigeantes en ressources. De plus, en raison de l'amnésie, il n'est souvent pas possible de donner des informations sur les résultats et d'autres bilans ou surveillance aux patients après la coloscopie. Enfin, les patients ne sont pas autorisés à conduire une voiture pour le reste de la journée après une sédation IV pendant la coloscopie (2).

Le protoxyde d'azote (N2O) est utilisé comme gaz d'inhalation pendant l'anesthésie, le travail et dans certains cabinets dentaires, le plus souvent en combinaison fixe 50/50 avec l'O2. Le N2O a un fort effet analgésique, et aucun ou seulement de légers effets sédatifs à des concentrations < 80 %. Le N2O a un début d'effet très rapide (quelques secondes), et sa demi-vie dans le corps humain après l'arrêt de l'inhalation est inférieure à 1 minute (3). Les patients recevant du N2O dans une combinaison 50/50 avec de l'O2 sont éveillés, n'ont pas besoin de récupération après la procédure et peuvent conduire leur propre voiture jusqu'à chez eux (4). Cependant, comme le N2O se diffuse rapidement à travers les membranes biologiques, la prudence s'impose lorsqu'il est utilisé chez les patients atteints des affections suivantes : sinusite, otite, iléus, obstruction de la cuvette et mégacôlon. Les femmes enceintes ne doivent pas être exposées au N2O.

Il existe quelques petites études montrant de bons effets analgésiques du N2O pendant la coloscopie, sans effets secondaires significatifs (5,6,7). Une étude supplémentaire, cependant, a rapporté les mauvais effets du N2O pendant la coloscopie (8). Cette étude a cependant fait l'objet de critiques car elle manque de méthodologie (9).

Le N2O n'est actuellement utilisé que dans certains hôpitaux du monde.

L'utilisation de N2O en coloscopie au lieu de médicaments IV semble intéressante pour plusieurs raisons :

• Analgésie adéquate sans sédation gênante pendant la procédure. Le patient est éveillé et coopératif.
• Pas d'amnésie. Toutes les informations peuvent être données au patient immédiatement après la procédure.
• Le patient peut contrôler lui-même l'inhalation de l'analgésique N2O. Cela peut améliorer la satisfaction des patients.
• Arrêt rapide de l'effet après l'arrêt de l'administration. Aucune surveillance nécessaire, les patients peuvent quitter l'hôpital immédiatement.
• Le N2O n'altère pas les capacités psychomotrices (4,10). Ainsi, les patients peuvent utiliser leur propre voiture pour aller et revenir du rendez-vous. Il s'agit d'une économie de ressources pour le patient et/ou le payeur. De plus, cela peut augmenter l'observance de la coloscopie dans les zones rurales.

Hypothèse/point final

Critère principal :

• L'utilisation de N2O pendant la coloscopie entraîne-t-elle une analgésie adéquate pour le patient ?

Critères secondaires

• Y a-t-il des effets secondaires dus à l'utilisation de N2O pendant la coloscopie ?
• Y a-t-il une réduction du nombre de patients nécessitant une sédation intraveineuse ?
• Y a-t-il une réduction de la dose de médicaments IV ?

Méthodes

L'étude est un essai randomisé, contrôlé, en double aveugle, monocentrique. Les participants, après avoir donné leur consentement éclairé écrit, sont randomisés dans l'un des deux groupes de traitement :

1. Groupe 1 : inhalation de N2O (verum)
2. Groupe 2 : inhalation d'O2 (placebo)

Tous les patients des deux groupes commenceront leur examen sans aucune utilisation de sédatifs/analgésiques. À la demande, les patients seront ensuite invités à utiliser le masque pour l'inhalation de gaz (N2O dans le groupe verum, O2 dans le groupe placebo). En cas d'effet insuffisant de l'inhalation, les patients des deux groupes recevront du midazolam et/ou de la péthidine jusqu'à ce qu'ils soient soulagés de manière satisfaisante de la douleur ou de l'inconfort.

Le patient et l'endoscopiste ne sont pas informés du type de gaz utilisé. L'assistant d'endoscopie gère les raccords de gaz sur place. La randomisation sera faite 1:1 pour les groupes, en blocs de 6 patients, à l'aide d'un programme informatique et d'enveloppes scellées pour la dissimulation sur place.

Médicament à l'étude

Le N2O ou l'O2 doit être administré par inhalation via un masque bucco-nasal. Le N2O et l'O2 sont fournis par le système de gaz central de l'hôpital. Le masque contient un cercle serré, où le gaz n'est libéré du masque que par la pression négative de l'inspiration du patient. Ceci afin d'éviter les fuites de gaz dans l'environnement. Le masque est tenu par le patient et le patient contrôle l'utilisation du masque (analgésie contrôlée par le patient). Le système de gaz a été approuvé par le département local de l'équipement médical. Les mesures des concentrations de N2O dans la salle d'endoscopie sont fréquemment effectuées par un organisme indépendant, conformément à la législation norvégienne.

Le midazolam (dose standard 2,5 mg) et la péthidine (dose standard 25 mg) sont utilisés comme médicaments IV.

Règles d'arrêt

Si des effets indésirables sont observés, l'insu doit être rompu. L'endoscopiste décide des modifications de la procédure de sédation, en fonction de la situation individuelle.

Mesure de la douleur et de l'inconfort

Après l'examen, les participants à l'étude reçoivent un questionnaire sur la douleur et l'inconfort pendant et après l'examen. Ce questionnaire est utilisé dans notre service depuis plusieurs années, et est validé pour une utilisation en coloscopie (11, 12). Le questionnaire contient une échelle à 4 points (4-VRS) pour la caractérisation de la douleur et de l'inconfort du patient. De plus, le questionnaire pose des questions sur les effets secondaires observés par le patient.

Le questionnaire est à remplir par le patient à son domicile le lendemain de l'intervention et à renvoyer au centre sous enveloppe préaffranchie.

Critère d'exclusion:

1. Les patients qui ne comprennent pas les informations données
2. Moins de 18 ans
3. Grossesse
4. Otite/sinusite
5. Iléus/occlusion intestinale
6. Mégacôlon
7. Pneumothorax suspecté

Calcul de puissance

Comme les connaissances de la littérature sont limitées, nous réaliserons une étude pilote incluant 10 patients dans chaque groupe. Les données de l'étude pilote serviront ensuite à un calcul de puissance pour connaître le nombre d'individus nécessaires à l'étude.

Éthique

La version norvégienne du protocole a été approuvée par le comité d'éthique régional du sud de la Norvège (no. S-05225). L'Inspection norvégienne des données a été informée de l'étude (no. 25660). L'étude est enregistrée dans un registre d'essais cliniques (www.clinicaltrials.gov).

Propriété et publication

Toutes les données générées sont la propriété de l'hôpital universitaire Rikshospitalet. Un manuscrit traitant des données sera soumis à une revue médicale pour publication, quelle que soit la nature des résultats. La paternité sera conforme aux règles de Vancouver (13).

Littérature

1. Aabakken L. endoskopi gastro-intestinal. Oslo 1997
2. Felleskatalogen 2004. Felleskatalogen as, Oslo 2004
3. Forth W, et al. Pharmacologie et Toxicologie. Wissenschaftsverlag. Mannheim 1992
4. Martin JP, et al. Le mélange de protoxyde d'azote/oxygène inhalé administré au patient n'altère pas la capacité de conduire lorsqu'il est utilisé comme analgésique lors d'une sigmoïdoscopie flexible de dépistage. Gastrointest Endosc 2000;51:701-3.
5. Harding TA, et al. L'utilisation de protoxyde d'azote inhalé pour la sigmoïdoscopie flexible : un essai contrôlé par placebo. Endoscopie 2000;32:457-80
6. Notini-Gudmarson AK, et al. Protoxyde d'azote : une alternative précieuse pour le soulagement de la douleur et la sédation lors d'une coloscopie de routine Endoscopy 1996;28:283-7
7. Hedenbro J, et al. Lustgas øverlæget vid koloskopi. Lakartidningen 1996;93:257-8
8. Forbes GM, Collins BJ. Protoxyde d'azote pour la coloscopie ; une étude contrôlée randomisée. Gastrointest Endosc 2000;51:271-7.
9. Faddy SC. Biais de surveillance substantiel dans une étude non mixte sur la douleur et les effets indésirables associés à l'inhalation de protoxyde d'azote ou aux médicaments standard pour la coloscopie. Gastrointest Endosc 2001;54 (lettre).
10. Trojan J, et al. Récupération immédiate de la fonction psychomotrice après inhalation de protoxyde d'azote/oxygène administrée par le patient pour la coloscopie. Endoscopie 1997;29:17-22
11. Bretthauer M, et al. Un essai contrôlé randomisé pour évaluer l'innocuité et l'efficacité de l'insufflation de dioxyde de carbone en coloscopie. Gut 2002;50:604-7
12. Skovlund E, et al. Sensibilité des échelles d'évaluation de la douleur dans un essai d'endoscopie. J Clin Pain, 2005, sous presse
13. Exigences uniformes pour les manuscrits soumis à des revues biomédicales : rédaction et édition pour le biomédical