Dinitrogén-oxid fájdalomcsillapításra kolonoszkópia során

Háttér

A kolonoszkópia a vastag- és végbélbetegségek diagnosztizálásának és endoszkópos kezelésének aranystandardja (1). Sok beteg azonban kellemetlen érzést tapasztal az eljárás során. Ezért a világ legtöbb központjában rutinszerűen intravénás szedációt és/vagy fájdalomcsillapítást adnak a kolonoszkópia során.

A midazolám, a leggyakoribb nyugtató, egy benzodiazepin, amely hipnotikus és nyugtató hatású (2). Az anyag felezési ideje körülbelül 1-2,5 óra, tehát lényegesen hosszabb, mint a kolonoszkópia időtartama (körülbelül 30 perc). Ezenkívül a midazolam kifejezett amnéziát okoz, amely még tovább tart, mint a hipnotikus hatás. A kolonoszkópia során is gyakran alkalmaznak opioidokat, a petidin a leggyakoribb (felezési idő: 3 óra).

A fent említett gyógyszerek alkalmazása szükségessé teszi a betegek több órás, vastagbéltükrözés utáni szoros megfigyelését, gyakran speciálisan erre a célra kialakított, erőforrásigényes helyreállító egységekben. Továbbá az amnézia miatt gyakran nem lehet a betegeknek tájékoztatást adni a leletekről és a további feldolgozásról vagy megfigyelésről a kolonoszkópia után. Végül a betegek nem vezethetnek autót a nap hátralévő részében a kolonoszkópia során végzett intravénás szedáció után (2).

A dinitrogén-oxidot (N2O) inhalációs gázként használják altatásban, vajúdáskor és egyes fogorvosi praxisokban, leggyakrabban fix 50:50 arányú O2 kombinációban. Az N2O erős fájdalomcsillapító hatással rendelkezik, 80% alatti koncentrációban nincs, vagy csak csekély nyugtató hatása van. Az N2O nagyon gyorsan (néhány másodperc) fejti ki hatását, és felezési ideje az emberi szervezetben az inhaláció leállítása után 1 percnél rövidebb (3). Az N2O-t O2-vel 50:50 arányú kombinációban kapó betegek ébren vannak, nincs szükségük a beavatkozás utáni gyógyulásra, és saját autójukkal hazavezethetnek (4). Mivel azonban az N2O gyorsan átdiffundál a biológiai membránokon, elővigyázatosság szükséges, ha a következő betegségekben szenvedő betegeknél alkalmazzák: sinusitis, otitis, ileus, bowl obstrukció és megacolon. A terhes nőket nem szabad N2O-nak kitenni.

Vannak kis tanulmányok, amelyek az N2O jó fájdalomcsillapító hatását mutatják kolonoszkópia során, jelentős mellékhatások nélkül (5,6,7). Egy további tanulmány azonban beszámolt az N2O gyenge hatásáról a kolonoszkópia során (8). Ezt a tanulmányt azonban kritika érte, mert hiányos a módszertan (9).

Az N2O-t jelenleg csak néhány kórházban használják szerte a világon.

Az N2O használata a kolonoszkópiában az intravénás gyógyszerek helyett több okból is vonzónak tűnik:

• Megfelelő fájdalomcsillapítás zavaró szedáció nélkül az eljárás során. A beteg ébren van és együttműködő.
• Nincs amnézia. Az eljárás után azonnal minden információt megadhat a páciensnek.
• A beteg maga szabályozhatja az analgetikus N2O belélegzését. Ez növelheti a betegek elégedettségét.
• A hatás gyors leállítása az alkalmazás leállítása után. Nincs szükség felügyeletre, a betegek azonnal elhagyhatják a kórházat.
• Az N2O nem rontja a pszichomotoros képességeket (4,10). Így a betegek saját autójukkal vehetik igénybe az időpontig és vissza. Ez erőforrás-takarékos a beteg és/vagy a fizető számára. Ezenkívül növelheti a kolonoszkópia megfelelőségét a vidéki területeken.

Hipotézis/végpont

Elsődleges végpont:

• A kolonoszkópia során alkalmazott N2O megfelelő fájdalomcsillapítást eredményez a beteg számára?

Másodlagos végpontok

• Vannak-e mellékhatásai az N2O használatának a kolonoszkópia során?
• Csökken az intravénás szedációra szoruló betegek száma?
• Csökkentik-e az intravénás gyógyszerek adagját?

Mód

A vizsgálat egy randomizált, kontrollált, kettős vak, egyközpontú vizsgálat. A résztvevőket, miután megadták írásos beleegyezését, véletlenszerűen besorolják két kezelési csoport egyikébe:

1. 1. csoport: N2O belélegzés (verum)
2. 2. csoport: O2 inhaláció (placebo)

Mindkét csoportban minden beteg nyugtató/fájdalomcsillapító alkalmazása nélkül kezdi meg a vizsgálatot. Igény szerint a betegeket ezután utasítják a maszk használatára gázok belélegzésére (N2O a verum csoportban, O2 a placebo csoportban). Az inhaláció elégtelen hatása esetén a betegek mindkét csoportban midazolámot és/vagy petidint kapnak mindaddig, amíg kielégítően enyhülnek a fájdalomtól vagy a kellemetlen érzéstől.

Mind a páciens, mind az endoszkópos vakok a használt gáz típusát illetően. Az endoszkópos asszisztens kezeli a gázcsatlakozókat a helyszínen. A véletlenszerű besorolás 1:1 arányban történik a csoportok számára, 6 betegből álló blokkban, számítógépes program és lezárt borítékok felhasználásával a helyszíni elrejtés érdekében.

Gyógyszertanulmányozás

Az N2O-t vagy O2-t száj-/orrmaszkon keresztül belélegezve kell beadni. Az N2O-t és az O2-t a központi kórházi gázrendszer szállítja. A maszk egy szűk kört tartalmaz, ahol a gáz csak a páciens belélegzéséből származó negatív nyomás hatására szabadul fel a maszkból. Ennek célja a gáz környezetbe jutásának megakadályozása. A maszkot a páciens tartja, és a páciens irányítja a maszk használatát (beteg által irányított fájdalomcsillapítás). A gázrendszert a helyi egészségügyi berendezések osztálya engedélyezte. Az endoszkópos helyiségben az N2O-koncentráció mérését gyakran független szerv végzi, a norvég törvényeknek megfelelően.

A midazolam (standard dózis 2,5 mg) és a petidin (standard dózis 25 mg) intravénás gyógyszerként használatos.

Megállási szabályok

Ha bármilyen káros hatás észlelhető, a vakítást meg kell szakítani. Az endoszkópos szakember dönt a szedációs eljárás módosításáról, az egyéni helyzetnek megfelelően.

Fájdalom és kényelmetlenség mérése

A vizsgálat után a vizsgálatban résztvevők kérdőívet kapnak a fájdalomról és kellemetlenségről a vizsgálat alatt és után. Ezt a kérdőívet osztályunkon évek óta használják, kolonoszkópiában való felhasználásra validált (11, 12). A kérdőív egy 4 pontos skálát (4-VRS) tartalmaz a páciens fájdalmának és diszkomfortjának jellemzésére. Ezenkívül a kérdőív rákérdez a beteg által észlelt mellékhatásokra.

A kérdőívet a betegnek a beavatkozást követő napon otthon kell kitöltenie, majd előre kifizetett borítékban vissza kell küldenie a központba.

Kizárási kritériumok:

1. Betegek, akik nem értik a kapott információkat
2. 18 év alatti kor
3. Terhesség
4. Otitis/sinusitis
5. Ileus/bélelzáródás
6. Megacolon
7. pneumothorax gyanúja

Teljesítmény számítás

Mivel az irodalomból csak korlátozott ismeretek állnak rendelkezésre, kísérleti vizsgálatot fogunk végezni, amelyben minden csoportban 10 beteg vesz részt. A kísérleti vizsgálat adatai azután a teljesítményszámításhoz szolgálnak, hogy kiderítsék a vizsgálatban szükséges egyedek számát.

Etika

A protokoll norvég változatát Dél-Norvégia regionális etikai bizottsága hagyta jóvá (n. S-05225). A Norvég Adatfelügyelőséget tájékoztatták a tanulmányról (1. sz. 25660). A vizsgálatot bejegyezték a klinikai vizsgálatok nyilvántartásába (www.clinicaltrials.gov).

Tulajdonjog és publikáció

Az összes generált adat a Rikshospitalet Egyetemi Kórház tulajdona. Az adatokkal foglalkozó kéziratot az eredmények jellegétől függetlenül egy orvosi folyóiratba adják be publikálásra. A szerzőség a vancouveri szabályok szerint lesz (13).

Irodalom

1. Aabakken L. Gastrointestinalis endoszkóp. Oslo 1997
2. Felleskatalogen 2004. Felleskatalogen as, Oslo 2004
3. Forth W, et al. Pharmakologie und Toxikologie. Wissenschaftsverlag. Mannheim 1992
4. Martin JP és mtsai. A betegek által belélegzett dinitrogén-oxid/oxigén keverék nem rontja a vezetési képességet, ha fájdalomcsillapítóként alkalmazzák a szűrési rugalmas szigmoidoszkópia során. Gastrointest Endosc 2000;51:701-3.
5. Harding TA és mtsai. Az inhalált dinitrogén-oxid alkalmazása rugalmas szigmoidoszkópiához: placebo-kontrollos vizsgálat. Endoscopy 2000;32:457-80
6. Notini-Gudmarson AK, et al. Dinitrogén-oxid: értékes alternatíva fájdalomcsillapításra és nyugtatásra a rutin kolonoszkópia során Endoscopy 1996;28:283-7
7. Hedenbro J és mtsai. Lustgas øverlæget vid koloskopi. Lakartidningen 1996;93:257-8
8. Forbes GM, Collins BJ. Dinitrogén-oxid kolonoszkópiához; randomizált, kontrollált vizsgálat. Gastrointest Endosc 2000;51:271-7.
9. Faddy SC. Jelentős felügyeleti torzítás a dinitrogén-oxid belélegzésével vagy a vastagbéltükrözéshez használt standard gyógyszeres kezeléssel összefüggő fájdalom és mellékhatások nem kevert vizsgálatában. Gastrointest Endosc 2001;54 (levél).
10. Trojan J és mtsai. A pszichomotoros funkciók azonnali helyreállítása a kolonoszkópiához szükséges dinitrogén-oxid/oxigén inhaláció után. Endoscopy 1997;29:17-22
11. Bretthauer M és mtsai. Véletlenszerű, kontrollált vizsgálat a szén-dioxid-befúvás biztonságosságának és hatékonyságának felmérésére kolonoszkópiában. Gut 2002;50:604-7
12. Skovlund E és mtsai. A fájdalomértékelési skálák érzékenysége endoszkópos vizsgálatban. J Clin Pain, 2005, sajtó alatt
13. Egységes követelmények az orvosbiológiai folyóiratokba benyújtott kéziratokkal szemben: írás és szerkesztés az orvosbiológiai számára