Protossido di azoto per analgesia durante la colonscopia

Sfondo

La colonscopia è il gold standard per la diagnosi e il trattamento endoscopico delle malattie del colon e del retto (1). Tuttavia, molti pazienti provano disagio durante la procedura. Pertanto, la sedazione e/o l'analgesia EV vengono abitualmente somministrate durante la colonscopia nella maggior parte dei centri in tutto il mondo.

Il midazolam, il sedativo più frequente, è una benzodiazepina con effetti ipnotici e sedativi (2). L'emivita della sostanza è di circa 1-2,5 ore, e quindi sostanzialmente più lunga della durata di una colonscopia (circa 30 minuti). Inoltre, il midazolam provoca un'amnesia pronunciata che dura anche più a lungo dell'effetto ipnotico. Gli oppioidi sono anche usati frequentemente durante la colonscopia, con la petidina come il più comune (emivita: 3 ore).

L'uso dei suddetti farmaci rende necessario un attento monitoraggio dei pazienti dopo la colonscopia per diverse ore, spesso in unità di recupero appositamente progettate che richiedono risorse. Inoltre, a causa dell'amnesia, spesso non è possibile fornire ai pazienti dopo la colonscopia informazioni sui risultati e su ulteriori accertamenti o controlli. Infine, i pazienti non sono autorizzati a guidare un'auto per il resto della giornata dopo la sedazione IV durante la colonscopia (2).

Il protossido di azoto (N2O) viene utilizzato come gas inalatorio durante l'anestesia, il travaglio e in alcuni studi dentistici, più frequentemente in una combinazione fissa 50:50 con O2. L'N2O ha un forte effetto analgesico e nessuno o solo lievi effetti sedativi in ​​concentrazioni < 80%. L'N2O ha un effetto molto rapido (pochi secondi) e la sua emivita nel corpo umano dopo l'interruzione dell'inalazione è inferiore a 1 minuto (3). I pazienti che ricevono N2O in una combinazione 50:50 con O2 sono svegli, non necessitano di recupero post-procedura e possono guidare la propria auto a casa (4). Tuttavia, poiché l'N2O si diffonde rapidamente attraverso le membrane biologiche, è necessaria cautela quando viene utilizzato per i pazienti con le seguenti condizioni: sinusite, otite, ileo, ostruzione del catino e megacolon. Le donne incinte non dovrebbero essere esposte a N2O.

Ci sono alcuni piccoli studi che mostrano buoni effetti analgesici di N2O durante la colonscopia, senza effetti collaterali significativi (5,6,7). Uno studio aggiuntivo, tuttavia, ha riportato gli scarsi effetti dell'N2O durante la colonscopia (8). Questo studio, tuttavia, è stato oggetto di critica perché manca di metodologia (9).

N2O è attualmente utilizzato solo in alcuni ospedali in tutto il mondo.

L'uso di N2O in colonscopia al posto dei farmaci IV sembra essere interessante per diversi motivi:

• Adeguata analgesia senza disturbare la sedazione durante la procedura. Il paziente è sveglio e collaborativo.
• Nessuna amnesia. Tutte le informazioni possono essere fornite al paziente immediatamente dopo la procedura.
• Il paziente può controllare da solo l'inalazione dell'analgesico N2O. Ciò può aumentare la soddisfazione del paziente.
• Interruzione rapida dell'effetto dopo l'interruzione della somministrazione. Non è necessaria alcuna sorveglianza, i pazienti possono lasciare immediatamente l'ospedale.
• L'N2O non compromette le capacità psicomotorie (4,10). Pertanto, i pazienti possono utilizzare la propria auto da e per l'appuntamento. Ciò consente di risparmiare risorse per il paziente e/o il pagatore. Inoltre, può aumentare la compliance alla colonscopia nelle zone rurali.

Ipotesi/punto finale

Punto finale principale:

• L'uso di N2O durante la colonscopia comporta un'analgesia adeguata per il paziente?

Endpoint secondari

• Ci sono effetti collaterali dovuti all'uso di N2O durante la colonscopia?
• C'è una riduzione del numero di pazienti che necessitano di sedazione IV?
• C'è qualche riduzione della dose di farmaci IV?

Metodi

Lo studio è uno studio randomizzato, controllato, in doppio cieco, monocentrico. I partecipanti, dopo aver dato il consenso informato scritto, vengono randomizzati in uno dei due gruppi di trattamento:

1. Gruppo 1: inalazione di N2O (verum)
2. Gruppo 2: inalazione di O2 (placebo)

Tutti i pazienti di entrambi i gruppi inizieranno l'esame senza alcun uso di sedativi/analgetici. Su richiesta, i pazienti verranno quindi istruiti all'uso della maschera per l'inalazione di gas (N2O nel gruppo verum, O2 nel gruppo placebo). In caso di effetto insufficiente dell'inalazione, ai pazienti di entrambi i gruppi verrà somministrato midazolam e/o petidina fino a quando non saranno alleviati in modo soddisfacente dal dolore o dal disagio.

Sia il paziente che l'endoscopista sono accecati per quanto riguarda il tipo di gas utilizzato. L'assistente endoscopico gestisce gli accoppiamenti del gas sul posto. La randomizzazione sarà effettuata 1:1 per i gruppi, in blocchi di 6 pazienti, utilizzando un programma per computer e buste sigillate per l'occultamento sulla scena.

Studia farmaci

N2O o O2 deve essere somministrato per inalazione attraverso una maschera bocca/naso. L'N2O e l'O2 sono erogati dal sistema centrale del gas dell'ospedale. La maschera contiene un cerchio stretto, in cui il gas viene rilasciato dalla maschera solo dalla pressione negativa dell'ispirazione del paziente. Questo per evitare perdite di gas nell'ambiente. La maschera è tenuta dal paziente e il paziente controlla l'uso della maschera (analgesia controllata dal paziente). L'impianto del gas è stato approvato dal dipartimento locale delle attrezzature mediche. Le misurazioni delle concentrazioni di N2O nella sala endoscopica sono spesso eseguite da un organismo indipendente, in conformità con la legge norvegese.

Midazolam (dose standard 2,5 mg) e petidina (dose standard 25 mg) sono usati come farmaci EV.

Regole di arresto

Se si osservano effetti avversi, l'accecamento deve essere interrotto. L'endoscopista decide i cambiamenti nella procedura di sedazione, a seconda della situazione individuale.

Misurazione del dolore e del disagio

Dopo l'esame, i partecipanti allo studio ricevono un questionario sul dolore e il disagio durante e dopo l'esame. Questo questionario è utilizzato nel nostro dipartimento da diversi anni ed è validato per l'uso in colonscopia (11, 12). Il questionario contiene una scala a 4 punti (4-VRS) per la caratterizzazione del dolore e del disagio del paziente. Inoltre, il questionario chiede di eventuali effetti collaterali osservati dal paziente.

Il questionario deve essere compilato dal paziente a casa il giorno successivo alla procedura e rispedito al centro in una busta prepagata.

Criteri di esclusione:

1. Pazienti che non comprendono le informazioni fornite
2. Età inferiore a 18 anni
3. Gravidanza
4. Otite/sinusite
5. Ileo/ostruzione intestinale
6. Megacolon
7. Sospetto pneumotorace

Calcolo della potenza

Poiché esiste solo una conoscenza limitata dalla letteratura, eseguiremo uno studio pilota includendo 10 pazienti in ciascun gruppo. I dati dello studio pilota serviranno quindi per un calcolo di potenza per scoprire il numero di individui necessari nello studio.

Etica

La versione norvegese del protocollo è stata approvata dal comitato etico regionale della Norvegia meridionale (n. S-05225). L'Ispettorato norvegese per i dati è stato informato dello studio (n. 25660). Lo studio è registrato in un registro degli studi clinici (www.clinicaltrials.gov).

Proprietà e pubblicazione

Tutti i dati generati sono di proprietà del Rikshospitalet University Hospital. Un manoscritto che tratta i dati sarà sottoposto a una rivista medica per la pubblicazione, indipendentemente dalla natura dei risultati. La paternità sarà conforme alle regole di Vancouver (13).

Letteratura

1. Aabakken L. Endoscopi gastrointestinali. Oslo 1997
2. Felleskatalogen 2004. Felleskatalogen as, Oslo 2004
3. Forth W, et al. Farmacologia e tossicologia. Wissenschaftsverlag. Manheim 1992
4. Martin JP, et al. La miscela di protossido di azoto/ossigeno somministrata al paziente per via inalatoria non compromette la capacità di guida quando viene utilizzata come analgesia durante lo screening della sigmoidoscopia flessibile. Gastrointest Endosc 2000;51:701-3.
5. Harding TA, et al. L'uso del protossido di azoto inalato per la sigmoidoscopia flessibile: uno studio controllato con placebo. Endoscopia 2000;32:457-80
6. Notini-Gudmarson AK, et al. Protossido di azoto: una valida alternativa per il sollievo dal dolore e la sedazione durante la colonscopia di routine Endoscopia 1996;28:283-7
7. HedenbroJ, et al. Lustgas øverlæget vid koloskopi. Lakartidningen 1996;93:257-8
8. Forbes GM, Collins BJ. Protossido di azoto per colonscopia; uno studio controllato randomizzato. Gastrointest Endosc 2000;51:271-7.
9. Faddy SC. Bias di sorveglianza sostanziale in uno studio non miscelato sul dolore e sugli effetti avversi associati all'inalazione di protossido di azoto o farmaci standard per la colonscopia. Gastrointest Endosc 2001;54 (lettera).
10. TrojanJ, et al. Recupero immediato della funzione psicomotoria dopo inalazione di protossido di azoto/ossigeno somministrata dal paziente per la colonscopia. Endoscopia 1997;29:17-22
11. Brettauer M, et al. Uno studio controllato randomizzato per valutare la sicurezza e l'efficacia dell'insufflazione di anidride carbonica nella colonscopia. Intestino 2002;50:604-7
12. Skovlund E, et al. Sensibilità delle scale di valutazione del dolore in una prova di endoscopia. J Clin Pain, 2005, in corso di stampa
13. Requisiti uniformi per manoscritti inviati a riviste biomediche: scrittura ed editing per biomediche