Влияние ПВ на КЖ, ФК, СРПВ и биохимические маркеры ХПН при консервативном лечении

В настоящее время ХБП рассматривается как важная проблема общественного здравоохранения во всем мире. В Соединенных Штатах примерно 10,8% населения страдают этим заболеванием (Sarnak et al 2003), и, по оценкам, к 2015 г. примерно у 40 миллионов человек в этой стране разовьется хроническая почечная недостаточность (BRONAS, 2009). В Бразилии эпидемиологические данные редки, но есть исследование, согласно которому распространенность среди населения составляет 9,6% (Bastos et al, 2009).

В скелетных мышцах пациентов с ХБП могут наблюдаться структурные изменения и дегенерация мышечных волокон, способствующие снижению силы и выносливости. Использование стероидных препаратов, недоедание, гормональные и электролитные нарушения также являются другими факторами (CHAN, CHEEMA, SINGH, 2007). Эти симптомы напрямую способствуют гиподинамии и низкой подвижности, повышая риск заболеваемости и смертности у пациентов с ХБП (MANSUR LIMA; NOVAES, 2007).

Для измерения качества жизни пациента с ХБП необходимо определить, как и в каких аспектах жизни этого пациента это влияет, для такого исследования широко используется SF 36 (CATTAI et al, 2007). SF-36 оценивает качество жизни для индивидуального анализа физического, социального, эмоционального и психического здоровья. (Кастро и др., 2003).

Существует множество способов оценки функциональных возможностей, и кардиопульмональный нагрузочный тест (ЭТ) является ценным методом для этого. Включает оценку респираторных, метаболических и сердечно-сосудистых переменных путем измерения газообмена в легких во время физической нагрузки и выражения показателей функциональной оценки (SIERRA, 1997; Yasbek JR, 1998). Функциональная способность или аэробная способность определяется путем получения содержания максимального потребления кислорода (VO2 max) и вентиляционного анаэробного порога (BARROS NETO; Tebexreni; TAMBEIRO, 2001). В нескольких исследованиях подчеркивается важность физической активности и указываются преимущества, которые она может принести пациентам с ХБП, находящимся на диализе. Смит и его коллеги (2007) представили своим диализным пациентам протокол упражнений, состоящий из разогрева, растяжки, активных упражнений и упражнений с отягощениями, которые проводились в течение 24 сеансов. Они наблюдали значительное улучшение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), а также улучшение качества жизни, оцененное с помощью SF-36.

Пациенты с ХБП имеют высокую распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая дисфункцию коронарных артерий, дисфункцию периферических сосудов и сердечную недостаточность (CANZIANI, 2004). Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти пациентов на ранних стадиях ХБП с частотой около 45% у пациентов, не получающих диализ (Abedin et al, 2010). Недавние исследования показали, что маркеры жесткости артерий являются важными предикторами смертности и заболеваемости, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, у пациентов с ХБП (MOLLER et al, 2007). Жесткость артерий является отличительной чертой процесса старения из-за изменений в структуре стенок артерий и последующего процесса ремоделирования, который может быть ускорен метаболическими нарушениями, возникающими при ХБП (Frimodt-MOLLER et al, 2008; PORAZKO et al, 2009). .

Скорость пульсовой волны (СРПВ) является достоверным инструментом для оценки артериальной растяжимости, признанным золотым стандартом измерения артериальной жесткости, поскольку он имеет хорошую воспроизводимость, неинвазивен и прост в применении (Di Iorio et al, 2009).

Mustata et al (2004) в своем исследовании оценили жесткость артерий и резистентность к инсулину у диализных пациентов, стремясь измерить влияние аэробных тренировок на эти переменные, и получили в ответ значительное снижение значений жесткости артерий после тренировки.

Toussaint и коллеги (2008) провели проспективное исследование влияния езды на велосипеде во время диализа у пациентов с артериальной жесткостью и ХБП и обнаружили значительное улучшение после физических тренировок по сравнению с отсутствием упражнений. В этом исследовании авторы предположили, что улучшение податливости артерий было связано с повышением биодоступности NO в сыворотке крови. Результаты этих исследований являются многообещающими и предполагают, что физические упражнения могут улучшить растяжимость артерий и уменьшить гипертрофию левого желудочка у пациентов с ХБП. Очевидно, что необходимы дополнительные исследования в этой области, чтобы подтвердить эти данные у пациентов с ХБП.

Abedin et al (2010), анализируя данные контролируемого исследования, обнаружили высокую распространенность сосудистой кальцификации и жесткости артерий у пациентов до диализа, что свидетельствует о положительной взаимосвязи между прогрессированием ХБП и ССЗ.

Упомянутые выше ХБП и генерализованная васкулопатия сопровождаются эндотелиальной дисфункцией (COSTA-HONG et al, 2009). Одной из причин эндотелиальной дисфункции является ингибирование оксида азота (NO), важного сосудорасширяющего средства и мощного фактора, противостоящего атерогенезу. Это ингибирование происходит, среди прочего, из-за повышения концентрации в сыворотке вещества асимметричного диметиларгинина (АДМА), которое присутствует в основном при ССЗ и ХБП (Mittermayer et al, 2005).

Oner-Iyidogan et al (2009) показывают тесную взаимосвязь между повышенными значениями АДМА и ХБП, что подтверждается недостаточной экскрецией этого вещества. В другом исследовании Gibson et al (2008) проанализировали пациентов с метаболическим синдромом и обнаружили, что у них было низкое эндогенное образование NO и высокие концентрации циркулирующего ADMA.

У больного с ХБП в целом на протяжении заболевания развиваются инсулинорезистентность, ХСН и высокая концентрация АДМА (ONER-IYIDOGAN et al, 2009). Однако, насколько нам известно, ни одно исследование не оценивало влияние физических упражнений на значение ADMA в сыворотке этой группы.

В единственной известной нам работе, в которой оценивалось влияние физических тренировок на пациентов перед диализом, написанной Boyce et al (1997), изучались такие переменные, как функция почек, артериальное давление и кардиореспираторная выносливость. Они пришли к выводу, что физические упражнения снижают артериальное давление, увеличивают аэробные возможности и мышечную силу.

Moinuddin и Leehey (2008) сообщили, что аэробные упражнения и тренировка мышц приносят большую пользу пациентам с ХБП, улучшая VO2max и мышечную массу. Chan, & Singh Cheema (2007) после прохождения 12 недель высокоинтенсивных упражнений с прогрессивными тренировками и тренировками с отягощениями во время процедуры гемодиализа получили в результате увеличение мышечной массы и силы и последующее улучшение качества жизни этих пациентов.

Учитывая важность темы и тот факт, что адекватные лечебные мероприятия замедляют прогрессирование дисфункции, уменьшают страдания пациентов и снижают затраты национальной системы здравоохранения, усматривается необходимость изучения реализации физической реабилитации у больных с ХБП, не подвергающихся гемодиализ. Таким образом, это исследование направлено на оценку влияния физических упражнений на функциональные возможности, качество жизни, скорость пульсовой волны и ADMA у пациентов с ХБП при консервативном лечении.

Этот проект представляет собой рандомизированное контролируемое исследование, которое будет разработано в Клинической больнице Медицинской школы Ботукату. Работа одобрена комитетом по этике и исследованиям и будет начата после информированного и формального согласия пациентов.

Сбор данных начнется с оценки качества жизни с использованием валидированного в Бразилии опросника SF-36; применение короткой версии опросника IPAQ для выявления пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни, оценки СРПВ и функциональных возможностей с помощью теста спирометрии (марка Cosmed K4b2, Рим, Италия).

В этом исследовании будет использоваться лабораторный тест, который уже является частью рутинной работы в нашем отделении для наблюдения за пациентами с ХБП, как это рекомендовано Бразильскими рекомендациями по хронической болезни почек. Одновременно будет взят образец венозной крови для измерения ADMA в сыворотке.

Результаты будут зарегистрированы и представлены для статистического анализа. Исходные характеристики групп будут сравниваться с помощью t-критерия для независимых данных или хи-квадрата, когда это уместно. Поведение групп будет анализироваться с помощью t-критерия для зависимых выборок.