Холецистохолангиография путем прямой инъекции ICG в желчный пузырь

Лапароскопическая холецистэктомия является одной из наиболее часто выполняемых операций во взрослой хирургии. Редким, но серьезным осложнением лапароскопической холецистэктомии является повреждение желчных протоков с частотой 0,3–1,5 %. Повреждение желчных протоков часто вызвано неправильной интерпретацией анатомических структур, а не недостаточными техническими навыками. Как правило, повреждение желчных протоков приводит к выделению желчи, вызывая абдоминальный сепсис. Это также может привести к обструкции с механической желтухой, что в конечном итоге может привести к необходимости трансплантации печени в худшем случае. Повреждения желчных протоков часто поздно распознаются, что приводит к значительной заболеваемости и смертности, снижению качества жизни и дополнительным расходам. В недавнем отчете о консенсусе экспертов указано, что критический взгляд на безопасность является единственным наиболее важным фактором общей безопасности во время лапароскопической холецистэктомии. Однако данные свидетельствуют о том, что на самом деле хирурги могут добиваться такого видения гораздо реже, чем они думают.

Для повышения безопасности лапароскопической холецистэктомии были разработаны многочисленные методы и технологии интраоперационной визуализации. В основном следует учитывать два метода интраоперационной визуализации: во-первых, историческую интраоперационную холангиографию на основе рентгеновских лучей и, во-вторых, интраоперационную холангиографию в ближней инфракрасной области на основе флуоресценции. В крупных ретроспективных и проспективных исследованиях рассматривалась польза рутинной интраоперационной рентгенографической холангиографии для обнаружения камней общего желчного протока и выявления или предотвращения повреждения желчных протоков. Должна ли эта процедура выполняться рутинно, все еще является предметом активных дискуссий, поскольку систематические обзоры не дают окончательных результатов; однако в нескольких более крупных ретроспективных исследованиях наблюдалось снижение частоты и тяжести повреждения желчных протоков при проведении интраоперационной холангиографии. К факторам, ограничивающим выполнение рентгенографической лапароскопической холангиографии, относятся: она требует специальных знаний техники и ее интерпретации; предполагает использование ионизирующего излучения; это отнимает много времени; и создает риск желчеистечения и повреждения самого протока, поскольку требуется пункция и канюляция пузырного протока. Эти ограничения оправдывают поиск альтернативных, менее сложных методов визуализации анатомии желчевыводящих путей во время холецистэктомии. Интраоперационная холангиография в ближней инфракрасной области спектра на основе флуоресценции во время лапароскопической холецистэктомии была предложена Ishizawa et al. в последние годы как неинвазивная, безрадиационная и недорогая альтернатива для визуализации анатомии желчевыводящих путей в реальном времени. Этот метод требует лапароскопических систем визуализации в ближнем инфракрасном диапазоне, а также внутривенной инъекции флуорофора, то есть индоцианина зеленого, который выводится через билиарное дерево. После воздействия источника флуоресцентного света ближнего инфракрасного диапазона индоцианиновый зеленый становится флуоресцентным и выделяет соответствующие желчные структуры. Со времени первых исследований было проведено большое количество испытаний, и в настоящее время разрабатывается несколько протоколов, чтобы установить клиническую эффективность холангиографии в ближнем инфракрасном диапазоне. В недавнем систематическом обзоре клинических исследований холангиографии в ближнем инфракрасном диапазоне сообщается о высокой частоте визуализации билиарных структур в качестве суррогатного маркера клинической эффективности перед рассечением треугольника Кало. Однако один из наиболее существенных недостатков ближней инфракрасной холангиографии после системной инъекции индоцианина зеленого заключается в очень высоком фоновом сигнале из-за быстрого накопления индоцианина зеленого в печени, что может ухудшить визуализацию желчных структур.

Одна из стратегий улучшить визуализацию пузырного протока и общего желчного протока, не страдая от беспокоящего фонового усиления печени, заключается в проведении холецистохолангиографии в ближнем инфракрасном диапазоне путем введения флуорофора непосредственно в желчный пузырь, как это было продемонстрировано ранее в экспериментальное исследование свиней.