Kolecystocholangiografi genom direkt Intragallblåsa-injektion av ICG

Laparoskopisk kolecystektomi är en av de vanligaste ingreppen inom vuxenkirurgi. En sällsynt men allvarlig komplikation vid laparoskopisk kolecystektomi är gallgångsskada, med en rapporterad incidens på 0,3-1,5 %. Gallgångsskada orsakas ofta av feltolkningar av de anatomiska strukturerna snarare än av otillräckliga tekniska färdigheter. I allmänhet leder gallgångsskada till gallläckage, vilket orsakar abdominal sepsis. Det kan också leda till obstruktion, med obstruktiv gulsot, som i värsta fall eventuellt kan leda till behov av levertransplantation. Sen igenkänning är vanligt vid gallgångsskador, vilket resulterar i betydande sjuklighet och dödlighet, lägre livskvalitet och extra kostnader. En nyligen genomförd konsensusrapport från experter identifierade fastställandet av den kritiska synen på säkerhet som den enskilt viktigaste faktorn för övergripande säkerhet under laparoskopisk kolecystektomi. Men bevis tyder på att kirurger faktiskt kan uppnå denna uppfattning mycket mer sällan än de tror.

Många intraoperativa visualiseringstekniker och tekniker har utvecklats för att förbättra säkerheten vid laparoskopisk kolecystektomi. Det finns huvudsakligen två intraoperativa avbildningstekniker att överväga: för det första den historiska röntgenbaserade intraoperativa kolangiografin, och för det andra den framväxande fluorescensbaserade intraoperativa nära-infraröda kolangiografin. Stora retrospektiva och prospektiva studier har tittat på fördelarna med rutinmässig intraoperativ röntgenkolangiografi för detektion av vanliga gallgångsstenar och för att identifiera eller förhindra gallgångsskada. Huruvida denna procedur bör utföras rutinmässigt är fortfarande ett aktivt ämne för debatt eftersom systematiska översikter är ofullständiga; dock observerade flera av de större retrospektiva studierna en minskning i frekvens och svårighetsgrad av gallgångsskada när intraoperativ kolangiografi utförs. Begränsande faktorer för att utföra radiografisk laparoskopisk kolangiografi inkluderar: det kräver specifik expertis inom tekniken och dess tolkning; det innebär användning av joniserande strålning; det är tidskrävande; och det skapar en risk för gallläckage och kanalskada i sig, eftersom punktering och kanylering av den cystiska kanalen krävs. Dessa begränsningar motiverar strävan efter alternativa, mindre komplicerade tekniker för att visualisera gallanatomi under kolecystektomi. Fluorescensbaserad intraoperativ nära-infraröd kolangiografi under laparoskopisk kolecystektomi har introducerats av Ishizawa et al. på senare år som ett icke-invasivt, strålningsfritt, lågkostnadsalternativ för realtidsvisualisering av gallanatomin. Denna teknik kräver nära-infraröda laparoskopiska avbildningssystem, såväl som intravenös injektion av en fluorofor, d.v.s. indocyaningrön, som elimineras genom gallträdet. Efter exponering för den nära-infraröda fluorescerande ljuskällan blir indocyaningrönt fluorescerande och framhäver relevanta gallstrukturer. Sedan pionjärstudierna har ett stort antal prövningar genomförts och flera protokoll pågår för närvarande för att fastställa den kliniska effekten av nära-infraröd kolangiografi. En nyligen genomförd systematisk genomgång av kliniska studier på nära-infraröd kolangiografi har rapporterat höga visualiseringshastigheter av gallstrukturer, som en surrogatmarkör för klinisk effekt, före dissektion av Calots triangel. En av de viktigaste nackdelarna med nära-infraröd kolangiografi efter systemisk indocyaningrön injektion ligger emellertid i den mycket höga bakgrundssignalen på grund av den snabba ackumuleringen av indocyaningrönt i levern, vilket kan försämra visualiseringen av gallstrukturerna.

En av strategierna för att förbättra visualiseringen av den cystiska kanalen och den gemensamma gallgången, utan att drabbas av den störande bakgrundsleverförstärkningen, är att utföra en nära-infraröd kolecystocholangiografi, genom att injicera fluoroforen direkt i gallblåsan, som tidigare demonstrerats i en experimentell studie på svin.