Профилактическая лимфатическая реконструкция (LYMbR) для предотвращения лимфедемы после диссекции лимфоузлов при злокачественных новообразованиях кожи (LYMbR)

Цель исследования: установить эффективность и влияние профилактического лимфовенозного анастомоза на профилактику лимфедемы у пациентов со злокачественными новообразованиями кожи, перенесших диссекцию подмышечных или паховых узлов в рамках лечения рака. Определить влияние на качество жизни, если таковое имеется, у пациентов, получающих это лечение. Чтобы определить частоту осложнений, связанных с расслоением узлов, уменьшают с помощью LVA.

Лимфедема, связанная с раком (CRLE), является сложным и пожизненным последствием лечения рака. Центры сообщили о частоте лимфедемы после рассечения подмышечных лимфоузлов в 39% (53% после адъювантной лучевой терапии) и о более чем 73% после рассечения паховых лимфоузлов. Лимфедема может иметь значительные последствия для качества жизни (КЖ). Лечение, хотя и полезное, часто бывает обременительным, может потребовать участия второй стороны и может истощать финансовые ресурсы. Кроме того, лимфедема является хроническим заболеванием, которое нельзя устранить после установления. Многие повседневные действия, в том числе уход за собой, трудоустройство и участие в жизни общества, а также самооценка, могут подвергнуться негативному влиянию.

Учитывая высокую распространенность CRLE, необходимо срочно исследовать профилактику, где это возможно. Эту возможность дает профилактический лимфовенозный анастомоз.

Хотя венозно-лимфоанастомоз (LVA) использовался в течение десятилетий для лечения существующей лимфедемы, совсем недавно были изучены профилактические LVA. Систематический обзор 12 исследований, проведенный Jørgensen et al. в 2018 году с использованием профилактического LVA у онкологических больных, перенесших подмышечную или паховую лимфаденэктомию, показал снижение CRLE на 2/3 у тех, кто получал профилактическое лечение, по сравнению с теми, кто не получал профилактического лечения.

Совсем недавно Cakmakoglu et al. сообщили о немедленном профилактическом подходе, при котором LVA выполняется во время лимфодиссекции с использованием флуоресцирующего индоцинанина зеленого (ICG) и операционного микроскопа. Этот подход помог идентифицировать и оценить жизнеспособность лимфатических сосудов в 96% случаев исследования, тем самым расширив возможности хирурга по идентификации и выбору наиболее подходящих сосудов. Команда Чакмакоглу успешно применила эту технику у 22 пациентов. Из этих 22 у одного пациента развился CRLE в течение периода наблюдения (3 пациента умерли от болезни в течение периода наблюдения, но не имели признаков CRLE на момент их смерти).

Перспективы LVA в сочетании с ICG выглядят многообещающе, но до настоящего времени не проводилось рандомизированное контрольное исследование (РКИ) по этой профилактической методике LVA. Таким образом, существует потребность в надежных РКИ с использованием контрольной группы, с четко определенными показателями результатов, инвестированием в значительный период наблюдения и интеграцией слепой оценки, чтобы объективно продемонстрировать влияние профилактической LVA на пациентов.

Систематический обзор серии случаев и исследований профилактической ЛВА, проведенный Йоргенсеном и соавторами в 2018 году, отметил, что, хотя результаты были замечательными, исследования, собранные для обзора, не имели надлежащего контроля систематической ошибки и были весьма неоднородны по типу рака, локализации лимфаденэктомии, классификации лимфедемы, и меры оценки. Показатели качества жизни регулярно не интегрировались в оценку. Время наблюдения варьировалось от 6 месяцев до 69 месяцев, и только 3 исследования продолжались как минимум 24 месяца.

Описание пробной версии:

Участниками исследования будут пациенты, перенесшие лимфаденэктомию по поводу злокачественного новообразования кожи. Участники будут рандомизированы по блоку (подмышечная впадина, пах) с использованием 2 равных групп (контроль/вмешательство) по 20 участников в каждой. Участники, назначенные на группу вмешательства, пройдут профилактическую LVA в качестве дополнения к диссекции лимфатических узлов. Это произойдет во время лимфаденэктомии. Участники контрольной группы не будут иметь профилактического LVA. Обе группы будут слепы к лечению.

Всем участникам будут сделаны измерения объема конечностей и сделаны фотографии, а также анкета качества жизни LYMQOL, специфичная для лимфедемы, которая будет вводиться на исходном уровне (дата операции) и с интервалами в 6 месяцев в течение 24 месяцев. Их восстановление и хирургические осложнения будут контролироваться в соответствии с обычным графиком наблюдения хирурга. Через 24 месяца каждый участник пройдет радионуклидную лимфосцинтиграфию для оценки функции и здоровья лимфатической системы. На этом этапе происходит снятие ослепления, за исключением случаев, когда необходимо снять ослепление раньше, чтобы обеспечить исключительную осторожность.