Profilaktyczna rekonstrukcja układu limfatycznego (LYMbR) w celu zapobiegania obrzękowi limfatycznemu po wycięciu węzłów chłonnych w przypadku nowotworów skóry (LYMbR)

Cel badania: Ocena skuteczności i wpływu profilaktycznego zespolenia limfatyczno-żylnego w zapobieganiu obrzękowi limfatycznemu u pacjentów z nowotworami złośliwymi skóry poddawanych resekcji węzłów pachowych lub pachwinowych w ramach leczenia onkologicznego. Określenie ewentualnego wpływu na jakość życia pacjentów otrzymujących to leczenie. Aby określić częstość powikłań związanych z rozwarstwieniem węzłów chłonnych, zmniejsza się je za pomocą LVA.

Obrzęk limfatyczny związany z rakiem (CRLE) jest złożonym i trwającym całe życie następstwem leczenia raka. Ośrodki zgłaszały odsetek obrzęków limfatycznych po wycięciu węzłów pachowych na poziomie 39% (53% po uzupełniającej radioterapii) i przekraczający 73% po wycięciu węzłów pachwinowych. Obrzęk limfatyczny może mieć znaczący wpływ na jakość życia (QoL). Leczenie, choć pomocne, często jest uciążliwe, może wymagać drugiej strony i może być wyczerpujące finansowo. Co więcej, obrzęk limfatyczny jest stanem przewlekłym, którego nie można wyeliminować raz ustalony. Negatywny wpływ może mieć na wiele codziennych czynności, w tym dbanie o siebie, zatrudnienie i udział w życiu społecznym, a także obraz siebie.

Biorąc pod uwagę wysoką częstość występowania CRLE, istnieje pilna potrzeba zbadania profilaktyki tam, gdzie to możliwe. Taką możliwość daje profilaktyczne zespolenie limfatyczno-żylne.

Chociaż zespolenie limfatyczno-żylne (LVA) było stosowane od dziesięcioleci w leczeniu istniejącego obrzęku limfatycznego, ostatnio badano profilaktyczne LVA. Przegląd systematyczny Jørgensena i wsp. z 2018 r. obejmujący 12 badań z zastosowaniem profilaktycznej LVA u pacjentów z rakiem poddawanych limfadenektomii pachowej lub pachwinowej wykazał zmniejszenie CRLE o 2/3 u osób leczonych profilaktycznie w porównaniu z tymi, którzy nie otrzymali leczenia profilaktycznego.

Niedawno Cakmakoglu i wsp. donieśli o natychmiastowym podejściu profilaktycznym, w którym LVA jest wykonywana w czasie rozwarstwienia węzłów chłonnych z wykorzystaniem fluorescencyjnej zieleni indocynaninowej (ICG) i mikroskopu operacyjnego. Takie podejście pomogło w identyfikacji i ocenie żywotności naczyń limfatycznych w 96% badanych przypadków, zwiększając w ten sposób zdolność chirurga do identyfikacji i wyboru najbardziej odpowiednich naczyń. Zespół Cakmakoglu z powodzeniem wykonał tę technikę na 22 pacjentach. Spośród tych 22, u jednego pacjenta rozwinęła się CRLE w okresie obserwacji (3 pacjentów zmarło z powodu choroby w okresie obserwacji, ale nie wykazywało żadnych oznak CRLE w chwili śmierci).

Perspektywy dla LVA w połączeniu z ICG wyglądają obiecująco, ale do tej pory nie przeprowadzono randomizowanego badania kontrolnego (RCT) dotyczącego tej profilaktycznej techniki LVA. W związku z tym istnieje potrzeba solidnych RCT z wykorzystaniem grupy kontrolnej, mających jasno określone miary wyników, inwestujących w znaczący okres obserwacji i obejmujących ślepą ocenę w celu obiektywnego wykazania wpływu profilaktycznej LVA na pacjentów.

W przeglądzie systematycznym Jørgensen i wsp. z 2018 r. dotyczącym serii przypadków i badań profilaktycznej LVA zauważono, że chociaż wyniki były niezwykłe, badania zebrane do przeglądu nie miały odpowiedniej kontroli błędu systematycznego i były dość heterogenne pod względem rodzaju raka, lokalizacji limfadenektomii, klasyfikacji obrzęku limfatycznego, i środków oceny. Pomiary QoL nie były regularnie włączane do oceny. Okres obserwacji wahał się od 6 do 69 miesięcy, przy czym tylko 3 badania trwały co najmniej 24 miesiące.

Opis próby:

Uczestnikami badania będą pacjenci poddawani limfadenektomii z powodu nowotworu skóry. Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do bloków (pacha, pachwina) przy użyciu 2 równych grup (kontrolna/interwencja) po 20 uczestników każda. Uczestnicy przydzieleni do grupy interwencyjnej zostaną poddani profilaktycznej LVA jako dodatek do ich sekcji węzłów chłonnych. Odbędzie się to w czasie operacji limfadenektomii. Uczestnicy kontroli nie będą mieli profilaktycznej LVA. Obie grupy będą zaślepione na leczenie.

Wszyscy uczestnicy będą mieli wykonane pomiary objętości kończyn i wykonane zdjęcia oraz kwestionariusz jakości życia specyficzny dla obrzęku limfatycznego LYMQOL, który zostanie podany na początku badania (data operacji) oraz w odstępach 6-miesięcznych przez 24 miesiące. Ich powrót do zdrowia i powikłania chirurgiczne będą monitorowane zgodnie ze zwykłym harmonogramem obserwacji chirurga. W wieku 24 miesięcy każdy uczestnik zostanie poddany limfoscyntygrafii radionuklidów w celu oceny funkcji i stanu układu limfatycznego. Odślepienie nastąpi w tym momencie, z wyjątkiem przypadków, w których konieczne jest wcześniejsze odślepienie w celu zapewnienia wyjątkowej opieki.