Программа телереабилитации: инновационная и устойчивая служба раннего вмешательства для детей с расстройствами аутистического спектра

В Сингапуре расстройства аутистического спектра (РАС) занимают первое место по бремени болезней у детей в возрасте от 0 до 14 лет. Отделение развития ребенка в больнице Национального университета ежегодно обслуживает 3000 детей, из которых 25-30% детей имеют диагноз РАС. Роль терапевта заключается в обеспечении промежуточной терапии для этих детей перед поступлением в общинные центры раннего вмешательства (EIPIC), в которых в настоящее время время ожидания составляет 6-9 месяцев. Текущие ограничения нашего временного ухода включают длительное время ожидания, высокую стоимость для семей, нехватку рабочей силы и места для обслуживания пациентов, слабую вовлеченность родителей из-за их рабочих обязательств, трудности родителей с посещением частой, необходимой, внутрибольничной терапии и трудности с обобщением пациента. лечение в домашних/общинных условиях (снижение эффективности). В настоящее время клиническая среда не включает в себя естественную среду для развития обучения, и поэтому спонтанное обобщение представляет собой проблему и влияет на результаты детей. Стандартные вмешательства не позволяют терапевтам наблюдать или способствовать поведению и навыкам ребенка во время естественной рутины. Предыдущая работа над телереабилитацией показала, что она обеспечивает наилучший результат для ребенка. Это лучший способ для терапевтов наблюдать за ребенком во время этих процедур в домашних условиях и предлагать значимые и актуальные стратегии в режиме реального времени. Несмотря на стандартную терапию, ожидаемые значимые результаты обучения родителей не были достигнуты. Ключевым фактором была необходимость предоставить родителям больше инструкций и практики с содержанием в моментах реальной жизни и взаимодействиях с детьми. Telerehab способствует предоставлению более устойчивых возможностей для коучинга родителей в домашних условиях (в естественной среде). Модель вмешательства на базе клиники требует перевода детей в новую среду. Нетерпимость детей с аутизмом к изменениям в их рутине/окружающей среде хорошо известна; обычно проявляются острыми симптомами возбуждения или беспокойства. Они часто испытывают стресс в клинических условиях, из-за чего родителям и специалистам трудно продолжать программу раннего вмешательства. Telerehab обеспечивает раннее вмешательство в безопасную и естественную домашнюю среду ребенка, тем самым предотвращая проблемы перехода. Услуги раннего вмешательства, предоставляемые в клинических условиях, часто предоставляются в присутствии только одного лица, осуществляющего уход. Расходы на логистику и поездки препятствуют участию нескольких лиц, осуществляющих уход, в программах обучения раннему вмешательству. Telerehab позволяет нескольким лицам, осуществляющим уход, участвовать в раннем вмешательстве и развивать свои способности с помощью поддержки телеконференций со стороны профессионалов. Предыдущие модели вмешательств на дому влекли за собой высокие затраты для поставщика с ограниченным охватом. Визиты специалистов на дом влекут за собой расходы в виде времени в пути, транспортных расходов и, следовательно, количество семей, охваченных этим, ограничено. Telerehab максимизирует воздействие домашних вмешательств без больших затрат и с более широким охватом. Стоимость раннего вмешательства (EI) через Telerehab будет аналогична текущим затратам на вмешательства в клинике, оплачиваемым семьями. Понесенные затраты в основном представляют собой инвестиции в технологии и профессиональные инвестиции в рабочую силу. Текущая продолжительность EI составляет 16 часов, что устойчиво до 20 недель для каждой семьи, исходя из текущей нагрузки CDU в 150 новых направлений в год. Telerehab предлагает поддерживать основное вмешательство в течение 47 недель в течение 16 часов, что обеспечивает лучшую устойчивость, что также способствует повышению производительности. Это демонстрирует масштабируемость программы Telerehab.

Текущая стандартная программа лечения раннего вмешательства представляет собой стационарную терапию, основанную на Учебной программе базовых навыков (FSC): структура раннего вмешательства, разработанная на основе результатов исследовательского проекта по аутизму, проведенного в Великобритании. Эта структура обеспечивает четкий и систематический подход к пониманию функционирования ребенка в 3 основных областях развития (по 141 пункту): игра, социальное взаимодействие и общение.

Программа телереабилитации обеспечит обучение родителей методам EI посредством видеоконференций с использованием FSC. Программа телереабилитации направлена ​​на улучшение доступа к услугам и облегчение вмешательства в естественную среду детей и их семей путем разработки видеоконференций (ВК) как осуществимого и приемлемого средства для развития родительских способностей в EI. Конкретные цели модели обслуживания заключаются в том, чтобы добиться положительного повышения эффективности обслуживания (т. сокращение общего использования времени и ресурсов на пройденный курс вмешательства по сравнению с текущей практикой); снизить общие затраты и нефинансовые барьеры для пациентов (т. доступ), а также общие затраты системы здравоохранения на пройденный курс (т. устойчивости) и добиться положительного прироста производительности поставщика и, следовательно, экономической эффективности (т. снижение затрат на единицу достигнутого результата).

Стратегии реализации и поток пациентов ЦДС получает направления из поликлиник для детей с риском развития РАС. Эти направления будут запланированы для оценки развития педиатром по развитию. Базовые оценки будут проводиться в рамках программы, а также в рамках стандартной помощи. Дети, включенные в оценочное исследование, затем продолжат либо стандартную программу (терапевтическое лечение в клинике), либо программу телереабилитации. График программы для пациента с точки зрения типов посещений и блоков вмешательства как для стандартной программы, так и для телереабилитации показан в Приложении 1: График программы. Продолжительность сеансов вмешательства в клинике будет составлять 60 минут, а продолжительность сеансов вмешательства на основе VC составит 45 минут.

Исходные оценки Визит 0/1: Ребенок, у которого по результатам клинической оценки педиатром, специализирующимся на развитии, на основании критериев DSM-5, будет выявлен риск развития РАС, будет направлен на это исследование. Информированное согласие будет получено до проведения каких-либо мероприятий, связанных с исследованиями.

Визиты со 2 по 3: с согласия родителей во время визита 0 или 1 ребенок будет оцениваться по шкалам MSEL и ADOS. Тем не менее, оценка MSEL может проводиться до получения информированного согласия в рамках обычной клинической практики. Участники также будут оцениваться по Шкалам адаптивного поведения Вайнленда (VABS-III) и Индексу родительского стресса — краткая форма (PSI-SF). Детям, которые соответствуют критериям аутизма в ADOS и не имеют ни одного из критериев исключения, будет предложено принять участие в исследовании.

Визит 4: по завершении вышеуказанных оценок педиатр поделится отчетами MSEL и ADOS с родителями и подтвердит зачисление в исследование, если ребенок соответствует критериям включения. Если ребенок этого не сделает, он будет направлен на стандартную помощь вне исследования. Дети, родители которых согласны участвовать в исследовании, будут случайным образом распределены либо по программе телереабилитации (экспериментальная группа), либо по стандартной программе (контрольная группа) с использованием блочной рандомизации. Педиатр сообщит родителям об исследовательской группе, к которой они относятся.

Посещение 5a: Первоначальная оценка на основе FSC, Совместной инвентаризации рейтинга вовлеченности (JERI), распорядка дня ребенка (опрос родителей) и качества жизни семейного раннего вмешательства (FEIQoL) будет завершена для всех. Родители также примут участие в кратком демографическом и стоимостном опросе. Если родители не смогут заполнить анкеты во время сеанса в клинике, им будут отправлены анкеты по электронной почте или им будет предложено ответить на вопросы по телефону. Родители также могут быть приглашены для участия в (полуструктурированном, углубленном) интервью для оценки воспринимаемой эффективности стандартного ухода.

Посещение 5b: Для группы телереабилитации первоначальные оценки и наблюдения будут собираться в двух условиях: в одном на базе клиники, а в другом с использованием VC. Последнее делается для того, чтобы наблюдать за взаимодействием родителей и детей и навыками, демонстрируемыми ребенком в контексте естественной домашней среды. Оценка VC и вмешательство будут проводиться с использованием платформы VC по заказу MOHH. Эта платформа позволит терапевту и родителям видеть, слышать и общаться друг с другом в режиме реального времени. Терапевт будет иметь доступ к программе с офисного компьютера с веб-камерой в клинике, а родители будут иметь доступ к программе из дома. Родители, не имеющие необходимого оборудования для ВК, будут обеспечены ноутбуками и необходимыми аксессуарами. Будет предоставлена ​​ориентация на использование и уход за оборудованием VC.

Посещение 6: Родители детей, участвующих в обеих программах, примут участие в обучающем семинаре для родителей. На семинаре будет обсуждаться роль родителей и терапевтов в раннем вмешательстве, ключевые области, с которыми у детей возникают трудности в процессе развития, использование рутины для облегчения обучения ребенка и стратегии, которые могут быть встроены в рутину. Если родители решат не посещать семинар или не смогут посетить запланированный семинар, родители все равно могут перейти к этапу вмешательства. Родителям, которые не смогут посетить семинар, будет направлено напоминание о переносе семинара на следующую свободную дату, и им будут отправлены обучающие слайды и материалы по электронной почте для прочтения. У родителей также будет возможность получить дополнительные разъяснения во время последующих посещений своего терапевта.

Вмешательство: Стандартная программа Профиль ребенка с точки зрения его статуса развития, основанный на результатах первоначальной оценки и индивидуальном плане вмешательства (IIP), будет обсуждаться терапевтом с родителями. Терапевт будет обучать родителей в контексте игровой деятельности в клинике и помогать родителям определять контексты и виды деятельности дома, в которых родители могли бы продолжить программу дома. Дети и их родители получат стандартную программу, которая состоит из 16 сеансов вмешательства в клинике по 60 минут каждое, разделенных на 3 блока вмешательства с перерывами между ними, чтобы у родителей была возможность попрактиковаться дома. Эта договоренность также позволяет родителям, которые пропустили свои запланированные занятия, наверстать упущенное во время перерывов. Сеансы вмешательства расширяют возможности и вооружают родителей навыками и стратегиями взаимодействия с ребенком дома. Поскольку программа включает в себя поведенческое вмешательство и коучинг родителей, активное участие родителей и детей является ключевым моментом в каждом занятии. Тем не менее, реальные проблемы с точки зрения плохого самочувствия ребенка/родителя или терапевта, или когда у родителя есть обязательства, связанные с работой, могут потребовать переноса или отмены некоторых посещений. Ожидается, что они не окажут неблагоприятного воздействия на здоровье ребенка или исследование.

Вмешательство: программа телереабилитации Вмешательство начнется с 2 сеансов вмешательства в клинике по 60 минут каждый, чтобы предоставить адекватную возможность участвовать в реляционных семейно-ориентированных практиках, совместном принятии решений и планировании ИИП на основе первоначальных оценок и изучении эффективных стратегий в качестве основы для последующие взаимодействия и коучинг через VC.

Обстановка: перед сеансами вмешательства терапевт и родитель обсудят и определят подходящее и подходящее место для размещения устройств по их выбору, которые обеспечат четкий беспрепятственный обзор взаимодействий и действий родителей и детей. В течение 16 сеансов терапевт и родитель будут заходить на портал MOHH VC для вызова VC.

Сеансы ВК проводит дистанционно детский терапевт из поликлиники. Родителям, не имеющим необходимого оборудования для ВК, будут предоставлены ноутбуки и всенаправленные микрофоны. Платформа VC по заказу MOHH будет использоваться для наблюдения за домашними занятиями и обучения родителей. Родители будут ориентировать веб-камеру компьютера на выбранную область деятельности в доме, используя беспроводную гарнитуру для связи. Всенаправленный портативный микрофон будет размещен в непосредственной близости от рутинной домашней деятельности, чтобы терапевт мог смотреть, слушать и четко понимать динамику взаимодействия родителей и детей во время данной повседневной рутины с участием ребенка.

Сеансы телереабилитации будут следовать этическим и практическим принципам компьютерного вмешательства, включая онлайн-общение, согласие, конфиденциальность и т.д. вопросы конфиденциальности и безопасности, вербальная и невербальная обратная связь.

Стратегии: Родители будут обучены использованию научно обоснованных стратегий (например, следовать примеру своего ребенка, подражание, моделирование, коммуникативные искушения, игровые препятствия) во время игр и повседневной жизни.

Подход: Сеансы вмешательства будут проводиться терапевтами, прошедшими обучение по FSC и протоколу обучения родителей. Взаимодействие родителей и детей во время домашних занятий будет наблюдаться через платформу VC, созданную по заказу MOHH. Родителям будет предложено взаимодействовать со своим ребенком, используя стратегии, направленные на повышение внимания и мотивации их ребенка, чередование процедур, инициирование и реагирование на совместное внимание, общение и т. д. Сессии будут следовать протоколу совместной практики. Протокол предоставляет схему структуры сеанса (т.е. проверка, обзор, наблюдение, размышление, объяснение и обучение новым темам и стратегиям, постановка целей и последующее планирование в домашнем контексте и завершение).

В начале занятия в течение 5-10 минут будет рассмотрен и обсужден прогресс родителей по предыдущей теме и любые другие обновления. Затем следует 10-минутная игра родителей и детей. Упражнение позволяет терапевту наблюдать за компетентностью родителя в осуществлении вмешательства (т. е. целей и эффективного использования стратегий) из предыдущего коучинга. Основываясь на сделанных наблюдениях, терапевт будет продолжать тренировать, чтобы укрепить уверенность родителей и их компетентность в использовании стратегий, способствующих достижению конкретных целей обучения в ИИП. В течение последних 10-15 минут каждого сеанса терапевт будет запрашивать обратную связь от родителей, чтобы понять их ясность, комфорт и уверенность в реализации плана вмешательства, и при необходимости предоставит дополнительную информацию и информацию. Терапевт также рассмотрит любые проблемы, с которыми столкнулись или которые ожидаются в контексте реализации вмешательства в домашних условиях. Терапевт обсудит с родителями возможность реализации плана вмешательства, используя как минимум две игры или повседневные занятия (естественные возможности), указанные родителем. Принципы обучения взрослых будут приняты терапевтом, чтобы облегчить активное участие в планировании и реализации вмешательства. Для сеансов в клинике выделяются дополнительные 15 минут, чтобы ребенок и родители могли успокоиться и пройти в кабинет терапевта и выйти из него.

Сбор данных: для всех субъектов видеозаписи взаимодействия родителей и детей будут сниматься в 4 конкретных временных точках, а именно: базовый уровень, два среднесрочных обзора и окончательный обзор. Специально для детей в группе телереабилитации дополнительная видеозапись взаимодействия родителей и детей будет производиться через VC для каждого сеанса просмотра на месте, всего 8 временных точек видеозаписи на протяжении всей программы. Записанные видео будут загружены и перенесены на зашифрованный паролем жесткий диск, авторизованный отделом защиты данных и безопасности учреждения. Эти записи могут быть доступны только авторизованным членам команды с институциональными учетными записями и внешними оценщиками. Они будут использоваться для оценки по JERI, NDBI-Fi и для межрейтинговой оценки надежности.

Терапия с участием родителей (на дому) В конце каждого сеанса вмешательства и в конце каждого блока вмешательства будет проводиться совместное обсуждение для разработки плана для реализации родителями. Это будет включать в себя функциональные цели, которые должны быть внедрены, конкретные стратегии, которые будут использоваться, которым обучали родителя, и домашние процедуры, которые родитель планирует реализовать. Ресурсы, связанные с вмешательством, такие как описание стратегий и примеры включения в процедуры и документы по плану, будут предоставлены родителям для ознакомления.

График программы Несмотря на то, что установленные сроки для оценки, вмешательства и обзоров важны, это исследование будет осуществляться в обычных условиях работы клинической службы. Будет принята стандартная практика использования одного и того же терапевта для каждой сессии для обеспечения преемственности. Проблемы планирования являются неизбежным условием поля. Это усугубляется необходимостью переноса сеансов время от времени, например, когда ребенок/член семьи или терапевт нездоровы. По этим причинам продолжительность времени для завершения каждого блока вмешательства может незначительно различаться для каждого ребенка. Он также может варьироваться между интервенционной и контрольной группами.

Как правило, при задержке в расписании участники переходят к следующему этапу исследования (т. вмешательство и последующие обзоры) только после завершения всех запланированных занятий на предыдущем этапе (например, вмешательство начнется только после того, как будут завершены все базовые оценки). Они признаны ограничениями дизайна исследования и будут учитываться при интерпретации результатов исследования.

Последующее наблюдение и обзор (Стандартная программа и программа телереабилитации) Промежуточный обзор прогресса: визиты с 7 по 11. Осмотр педиатра (два посещения): педиатр проанализирует общий профиль развития ребенка, прогресс и потребности ребенка и семьи. При необходимости врач даст соответствующие рекомендации и направления.

Обзор терапевта (два визита): терапевты проверят профиль развития ребенка в FSC и JERI, чтобы отслеживать прогресс в плане вмешательства и в целях оценки программы. Во время этих обзоров член исследовательской группы также будет проводить опрос родителей с родителями, чтобы выявить любые изменения в доходах домохозяйства и бремени расходов. Если родители не смогут заполнить анкету во время сеанса, им будет отправлена ​​анкета по электронной почте или им будет предложено ответить на вопросы по телефону.

Промежуточный обзор IIP: Терапевты рассмотрят ребенка по индивидуальному плану вмешательства (IIP), разработанному после исходной оценки, и спланируют дальнейшее вмешательство.

Окончательные обзоры и оценки: визиты с 12 по 14. Окончательные обзоры и оценки будут проводиться в течение трех сессий, которые могут проходить в любом порядке в зависимости от доступности участников и расписания терапевта.

Окончательный обзор с терапевтом: Ребенок будет оцениваться по базовым критериям оценки. Родителям также будет предложено заполнить анкету удовлетворенности родителей, анкету затрат и анкету FEIQoL. Если родители не смогут заполнить анкеты во время сеанса в клинике, им будут отправлены анкеты по электронной почте или им будет предложено ответить на вопросы по телефону. Для детей в группе телереабилитации в дополнение к клинической оценке будет проводиться обзор VC.

Оценка медсестры: ребенок будет оцениваться по MSEL. В рамках этой оценки будет проводиться индекс родительского стресса.

Психологическая оценка: VABS-III будет введен родителю для этой оценки.

Заключительный осмотр педиатра: посещение 15. Это последнее посещение педиатра для того, чтобы педиатр поделился отчетами об оценках, обсудил прогресс и дальнейшие потребности ребенка и семьи.

Перевод в программы раннего вмешательства CDU обеспечивает временную терапию для детей, ожидающих их включения в EIPIC (или частную службу раннего вмешательства). При нормальных обстоятельствах ребенок не получает никакого вмешательства со стороны EIPIC в течение первых 10 недель после зачисления, поскольку ребенок проходит оценку. В этот переходный период ребенок продолжает получать вмешательство CDU в соответствии со стандартной клинической практикой. Таким образом, дети в этом исследовании будут продолжать получать вмешательство в течение 10 недель после включения в EIPIC. Точно так же участники, которые были переведены в частную службу вмешательства, будут продолжать получать вмешательство в соответствии с протоколом исследования, пока они не начали получать вмешательство в частную службу.

Дети также продолжают оставаться пациентами с ХДС под присмотром своих врачей до 7 лет, независимо от того, были ли они зачислены в EIPIC или в частную службу. Таким образом, участники исследования, которые были переведены в EIPIC, по-прежнему будут оцениваться в соответствии с протоколом для среднесрочных обзоров прогресса и окончательных обзоров и оценок. Насколько это возможно, эти оценки будут приурочены к последующему наблюдению их врачом в ЦДС в рамках стандартного лечения.

(i) Исследование разработано как исследование не меньшей эффективности для сравнения изменений в MSEL между двумя программами.

Исследователи ожидали, что изменение балла MSEL для субъектов в группе программы телереабилитации будет немного лучше, чем в группе стандартной программы, на 1,5 единицы. Предполагая, что SD изменений в баллах MSEL составляет 15 единиц и 5 единиц в качестве диапазона эквивалентности, достаточно набрать 132 субъекта (по 66 в каждой группе) с мощностью 80% и уровнем значимости 5%. Исследователи решили набрать в общей сложности 200 испытуемых (по 100 в каждой группе) после того, как рассмотрели отказ от участия и потеряли возможность наблюдения. Блочная рандомизация будет использоваться для распределения набранных субъектов в одно из вмешательств. Список рандомизации будет составлен статистиком исследования, и будут подготовлены конверты. 10 родителей будут отобраны из обеих групп для проведения полуструктурированных глубинных интервью. Исследователи стремятся набрать в общей сложности 20 родителей для интервью, поскольку ожидается, что этого количества будет достаточно для достижения качественного тематического насыщения. До 5 терапевтов, участвующих в проведении терапии, будут участвовать в обсуждении в фокус-группе. Исследователи проведут подробное интервью с сотрудниками программы, которые участвуют в координации и/или надзоре за уходом за пациентами, набранными для исследования (педиатр, координатор исследования, сотрудник по обслуживанию пациентов). Следователи наберут до 10 сотрудников. (ii) Поскольку исследование проводится в рамках рутинного ухода и операций, существуют практические ограничения, которые могут привести к отклонениям от протокола. Перенос встреч родителями (например, из-за ограничений на работе, болезни ребенка, других событий) или несвоевременные встречи неизбежны. Следовательно, для анализа по протоколу будут исключены только участники с серьезным отклонением от протокола, которые будут определены как участники, не завершившие 80% запланированных сеансов терапии, выделенных для их исследовательской группы. Это означает, что участник контрольной группы должен посетить как минимум 8 из 10 сеансов в клинике. На оставшиеся 2 сеанса участники могут либо присутствовать на нем посредством видеоконференцсвязи (из-за пандемии COVID-19), либо пропустить встречу. Для рандомизированного исследования, поскольку исследование является исследованием не меньшей эффективности, статистический анализ будет проводиться для каждого протокола. Субъекты с любым серьезным отклонением от протокола, как определено выше, будут исключены из окончательного анализа. Все демографические, клинические и стоимостные характеристики будут проанализированы описательно. Среднее значение (SD) или медиана (диапазон), в зависимости от того, что более подходит, будет сообщено для числовых переменных, а N (%) будет сообщено для категориальных переменных. 2-выборка T-тест или U-критерий Манна-Уитни будут использоваться для сравнения изменения показателя MSEL между двумя группами. Будет оценена средняя разница и 95% ДИ. Если нижняя граница 95% ДИ больше -5, будет объявлено о не меньшей эффективности. Изменения качества вовлеченности родителей и детей, оценки индекса родительского стресса и оценки адаптивности будут сравниваться с использованием либо двухвыборочного Т-теста, либо U-критерия Манна-Уитни, в зависимости от того, что более подходит. Линейная регрессия будет использоваться для корректировки любых сопутствующих переменных.

Чтобы изучить экономическую эффективность, исследователи будут сравнивать использование ресурсов между лечебной и контрольной группами, чтобы оценить разницу в ресурсах и стоимости в абсолютном выражении с точки зрения прямых медицинских расходов, а также с точки зрения общества (включая прямые затраты на поездки и косвенные затраты). родительского времени). Поскольку исследование сосредоточено на не меньшей эффективности, оценка экономической эффективности будет зависеть от того, является ли вмешательство экономичным по сравнению со стандартом лечения. Исследователи также выполнят оценки моделирования, чтобы количественно определить неопределенность, связанную с возрастающим коэффициентом экономической эффективности.

Для интервью будет использоваться прикладной тематический анализ для анализа качественных данных, собранных для понимания проблем и опыта программы с точки зрения родителей. Профессиональный транскрипционист выполнит транскрипцию данных. Стандартное операционное руководство и формат дословной записи будут установлены совместно главным исследователем и транскрипционистом. Впоследствии исследовательская группа по качественному анализу проведет итеративный и индуктивный процесс определения новых тем и подтем, полученных из рассказов участников. Кодовая книга, которая лучше всего описывает данные, будет разработана и использована посредством кодирования и постоянного сравнения, чтобы установить надежность между кодировщиками командой для анализа всех расшифровок.