Etäkuntoutusohjelma: Innovatiivinen ja kestävä varhainen interventiopalvelu autismikirjon häiriöistä kärsiville lapsille

Singaporessa autismispektrihäiriöt (ASD) on ykkönen 0–14-vuotiaiden lasten sairaustaakan osalta. Yliopistollisen sairaalan lastenkehitysyksikkö palvelee vuosittain 3000 lasta, joista 25-30 %:lla lapsista on diagnosoitu ASD. Terapeutin tehtävänä on tarjota näille lapsille väliaikaista terapiaa ennen kuin he pääsevät yhteisöpohjaisiin Early Intervention -keskuksiin (EIPIC), joiden odotusajat ovat tällä hetkellä 6–9 kuukautta. Välihoidon nykyisiä rajoituksia ovat pitkät odotusajat, korkeat kustannukset perheille, työvoiman ja tilan puute potilaiden palvelemiseen, vanhempien huono osallistuminen heidän työsitoumustensa vuoksi, vanhempien vaikeudet käydä usein, tarpeellista, sairaalahoitoa ja potilaan yleistämisvaikeudet. hoitoon kotiin/yhteisöön (tehokkuus heikkenee). Tällä hetkellä klinikkapohjainen ympäristö ei sisällä luonnollisia ympäristöjä oppimisen kehittymiselle, joten spontaani yleistäminen on haaste ja vaikuttaa lasten tuloksiin. Vakiointerventiot eivät salli terapeuttien tarkkailla tai helpottaa lapsen käyttäytymistä ja taitoja luonnollisten rutiinien aikana. Aikaisempi työ telerehabista osoittaa, että se takaa lapselle parhaan lopputuloksen. Se tarjoaa terapeuteille parhaan tavan tarkkailla lasta näiden rutiinien aikana kotiympäristössä ja tarjota mielekkäitä ja relevantteja strategioita reaaliajassa. Tavanomaisesta hoidosta huolimatta vanhempien koulutuksesta ei ole saavutettu merkittäviä odotettuja tuloksia. Avaintekijänä on ollut tarve tarjota vanhemmille enemmän opetusta ja harjoittelua tosielämän hetkien ja lasten kanssakäymisen sisällössä. Telerehab mahdollistaa kestävämpien mahdollisuuksien tarjoamisen vanhempien valmennukseen kotiympäristössä (luonnollinen ympäristö). Klinikkapohjainen interventiomalli edellyttää lasten siirtymistä uusiin ympäristöihin. Autismista kärsivien lasten suvaitsemattomuus rutiinin/ympäristönsä muutoksiin on hyvin tiedossa; tyypillisesti esiintyy akuutteina levottomuuden tai ahdistuneisuuden oireita. He ovat usein ahdistuneita kliinisissä ympäristöissä, mikä vaikeuttaa vanhempien ja ammattilaisten jatkaa varhaisen puuttumisen ohjelmaa. Telerehab tarjoaa varhaista puuttumista lapsen turvalliseen ja turvalliseen kotikontekstiin, mikä välttää siirtymän haasteita. Kliinisessä ympäristössä tarjottavat varhaiset interventiopalvelut tarjotaan usein vain yhden hoitajan läsnä ollessa. Logistiikka ja matkakustannukset estävät useiden omaishoitajien osallistumisen varhaisen puuttumisen valmennusohjelmiin. Telerehab mahdollistaa useiden omaishoitajien osallistumisen varhaiseen puuttumiseen ja kykyjensä kehittämiseen ammattilaisten antaman puhelinneuvottelutuen avulla. Aiempien kotipohjaisten interventioiden mallien on havaittu aiheuttavan korkeita kustannuksia rajallisen ulottuvuuden tarjoajalle. Ammattilaisten kotikäynnistä aiheutuu kuluja matka-ajan, matkakulujen muodossa, ja siksi tämän kattamien perheiden määrä on rajallinen. Telerehab maksimoi kotihoitojen vaikutuksen ilman suuria kustannuksia ja laajemman ulottuvuuden. Telerehabin kautta tapahtuvan varhaisen puuttumisen (EI) kustannukset ovat samanlaiset kuin perheiden maksamien klinikkapohjaisten interventioiden nykyiset kustannukset. Kustannukset ovat pääosin teknologiainvestointeja ja ammattityövoimainvestointeja. EI:n nykyinen kesto on 16 tuntia, mikä kestää jopa 20 viikkoa jokaiselle perheelle perustuen CDU:n nykyiseen tapausmäärään, joka on 150 uutta lähetettä vuodessa. Telerehab ehdottaa, että ydininterventio jatkuu 47 viikon ajan 16 tunnin ajan, mikä parantaa kestävyyttä, mikä myös lisää tuottavuutta. Tämä osoittaa Telerehab-ohjelman skaalautuvuuden.

Nykyinen varhaisen interventiohoidon standardiohjelma on sairaalahoito, joka perustuu Foundational Skills Curriculum (FSC) -koulutusohjelmaan: varhaisen puuttumisen viitekehys, joka on kehitetty Isossa-Britanniassa suoritetun autismin tutkimusprojektin tuloksista. Tämä viitekehys tarjoaa selkeän ja järjestelmällisen lähestymistavan lapsen toiminnan ymmärtämiseen kolmella kehityksen ydinalueella (yhteensä 141 kohtaa): leikki, sosiaalinen vuorovaikutus ja viestintä.

Telerehab-ohjelma tarjoaa vanhempien valmennusta EI:stä FSC:tä käyttävien videoneuvottelujen kautta. Telerehab-ohjelman tavoitteena on parantaa palvelujen saatavuutta ja helpottaa puuttumista lasten ja heidän perheidensä luonnolliseen ympäristöön kehittämällä videoneuvottelua (VC) toteuttamiskelpoiseksi ja hyväksyttäväksi välineeksi vanhempien valmiuksien rakentamiseen EI:ssä. Palvelumallin erityistavoitteina on saavuttaa positiivisia hyötyjä palvelun tehokkuudessa (esim. kokonaisajan ja resurssien käytön vähentäminen suoritettua interventiokurssia kohti verrattuna nykyiseen käytäntöön); vähentää potilaiden kokonaiskustannuksia ja muita kuin taloudellisia esteitä (esim. pääsy) sekä terveydenhuoltojärjestelmän kokonaiskustannukset suoritettua kurssia kohti (ts. kestävyys) ja saavuttaa positiivisia etuja palveluntarjoajan tuottavuudessa ja siten kustannustehokkuudessa (ts. alennetut yksikkökustannukset saavutettu).

Toteutusstrategiat ja potilasvirta CDU vastaanottaa lähetteitä poliklinikoilta lapsille, joilla on ASD-riski. Nämä lähetteet ajoitetaan kehityslastenlääkärin kehitysarviointiin. Perustason arvioinnit suoritetaan ohjelman sekä normaalihoidon yhteydessä. Arviointitutkimukseen otetut lapset jatkavat sitten joko vakio-ohjelmassa (klinikkapohjainen terapia) tai telerehab-ohjelma. Potilaan ohjelma-aikataulu käyntien tyyppien ja interventiolohkojen osalta sekä vakio- että telerehab-ohjelmassa on esitetty liitteessä 1: Ohjelma-aikataulu. Klinikkapohjaisten interventioistuntojen kesto on 60 minuuttia ja VC-pohjaisten interventioistuntojen kesto on 45 minuuttia.

Perustason arvioinnit Käynti 0/1: Lapsi, jonka kehitysvaiheen lastenlääkärin kliinisen arvioinnin perusteella DSM-5-kriteerien perusteella on todettu olevan ASD-riski, ohjataan tähän tutkimukseen. Tietoinen suostumus hankitaan ennen minkään tutkimukseen liittyvän toiminnan aloittamista.

Käynti 2–3: Vanhemman suostumuksella vierailulla 0 tai 1 lapsi arvioidaan MSEL- ja ADOS-testeillä. MSEL-arviointi voidaan kuitenkin tehdä ennen tietoista suostumusta osana kliinistä rutiinikäytäntöä. Osallistujia arvioidaan myös Vineland Adaptive Behavior Scales (VABS-III) ja Parenting Stress Index-Short Form (PSI-SF) -asteikolla. Lapset, jotka täyttävät ADOS:n autismin kriteerit ja joilla ei ole mitään poissulkemiskriteereistä, tarjotaan osallistumaan tutkimukseen.

Vierailu 4: Kun yllä olevat arvioinnit on suoritettu, lastenlääkäri jakaa MSEL- ja ADOS-raportin vanhempien kanssa ja vahvistaa ilmoittautumisensa tutkimukseen, jos lapsi täyttää osallistumiskriteerit. Jos lapsi ei tee niin, hänet ohjataan normaaliin hoitoon tutkimuksen ulkopuolella. Lapset, joiden vanhemmat suostuvat osallistumaan tutkimukseen, määrätään satunnaisesti joko telerehab-ohjelmaan (kokeellinen ryhmä) tai standardiohjelmaan (kontrolliryhmä) käyttämällä lohkosatunnaistamista. Lastenlääkäri ilmoittaa sen tutkimusryhmän vanhemmille, johon heidät on määrätty.

Vierailu 5a: FSC:hen, Joint Engagement Rating Inventory (JERI), lapsen rutiineihin (vanhempien haastattelu) ja perheen varhaisen puuttumisen elämänlaatuun (FEIQoL) perustuvat alustavat arvioinnit suoritetaan kaikille. Vanhemmat osallistuvat myös lyhyeen väestö- ja kustannustutkimukseen. Jos vanhemmat eivät pysty vastaamaan kyselyihin klinikkaistunnon aikana, heille lähetetään kyselyt sähköpostitse tai heitä pyydetään vastaamaan kysymyksiin puhelimitse. Vanhemmat voidaan myös kutsua osallistumaan (puolistrukturoituun, syvälliseen) haastatteluun arvioidakseen tavanomaisen hoidon koettua tehokkuutta.

Vierailu 5b: Telerehab-ryhmän osalta alustavat arvioinnit ja havainnot kerätään kahdessa paikassa, yksi klinikkapohjainen ja yksi VC:tä käyttäen. Jälkimmäisen tarkoituksena on havainnoida vanhemman ja lapsen välistä vuorovaikutusta ja lapsen osoittamia taitoja luonnollisessa kotiympäristössä. VC-arviointi ja interventio suoritetaan käyttämällä MOHH:n tilaamaa VC-alustaa. Tämän alustan avulla terapeutti ja vanhemmat voivat nähdä, kuulla ja kommunikoida toistensa kanssa reaaliajassa. Terapeutti käyttää ohjelmaa klinikalla sijaitsevalta toimistotietokoneelta, jossa on web-kamera, kun taas vanhemmat pääsevät ohjelmaan kotoa käsin. Vanhemmille, joilla ei ole tarvittavia laitteita VC:hen, toimitetaan kannettavat tietokoneet ja tarvittavat lisälaitteet. Perehdytään VC-laitteiden käyttöön ja hoitoon.

Vierailu 6: Molemmissa ohjelmissa olevien lasten vanhemmat osallistuvat vanhempien koulutustyöpajaan. Työpajassa keskustellaan vanhempien ja terapeuttien roolista varhaisessa puuttumisessa, tärkeimmistä alueista, joilla lapsella on vaikeuksia kehityksen aikana, rutiinien käytöstä lapsen oppimista helpottamaan ja rutiineihin upotettavista strategioista. Jos vanhemmat eivät halua osallistua työpajaan tai eivät voi osallistua sovittuun työpajaan, vanhemmat voivat silti jatkaa interventiovaihetta. Vanhempia, jotka eivät pääse osallistumaan työpajaan, muistutetaan siirtämään työpaja seuraavaan vapaana olevaan päivämäärään ja heille lähetetään koulutusdiat ja materiaalit sähköpostitse luettavaksi. Vanhemmilla on myös mahdollisuus hakea lisäselvityksiä myöhemmillä terapeuttinsa käynneillä.

Interventio: Vakioohjelma Terapeutti keskustelee vanhempien kanssa lapsen kehitystilanteesta, joka perustuu alustavaan arviointitulokseen ja yksilölliseen interventiosuunnitelmaan (IIP). Terapeutti valmentaa vanhempia klinikkapohjaisten leikkitoimintojen yhteydessä ja auttaa vanhempia tunnistamaan kodin konteksteja ja aktiviteetteja, joissa vanhemmat voivat seurata ohjelmaa kotona. Lapset ja heidän vanhempansa saavat vakio-ohjelman, joka koostuu 16:sta klinikkakohtaisesta 60 minuutin mittaisesta interventiojaksosta, jotka on jaettu 3 interventiolohkoon, joiden välissä on taukoja, jotta vanhemmilla on mahdollisuus harjoitella kotona. Tämä järjestely mahdollistaa myös vanhemmille, jotka olivat jääneet väliin sovituista tapaamisistaan, meikkaamaan taukojen aikana. Interventioistunnot antavat vanhemmille taitoja ja strategioita, joilla he voivat olla tekemisissä lapsensa kanssa kotona. Koska ohjelmaan sisältyy käyttäytymiseen liittyviä interventioita ja vanhempien valmennusta, vanhemman ja lapsen aktiivinen osallistuminen on keskeistä jokaisessa istunnossa. Kuitenkin realistiset haasteet, jotka liittyvät lapsen/vanhemman tai terapeutin huonovointisuuteen tai vanhemman työhön liittyviin sitoumuksiin, voivat vaatia joidenkin käyntien uudelleenjärjestämistä tai peruuttamista. Näillä ei odoteta olevan haitallisia vaikutuksia lapsen terveyteen tai tutkimukseen.

Interventio: Telerehab-ohjelma Interventio alkaa kahdella klinikalla sijaitsevalla 60 minuutin interventioistunnolla, jotka tarjoavat riittävän mahdollisuuden osallistua perhekeskeisiin käytäntöihin, yhteiseen päätöksentekoon ja IIP:n suunnitteluun alustavien arvioiden perusteella sekä tutkia tehokkaita strategioita myöhempi vuorovaikutus ja valmennus VC:n kautta.

Asetus: Ennen interventioistuntoja terapeutti ja vanhempi keskustelevat ja määrittelevät sopivan ja käyttökelpoisen paikan valitsemansa laitteiden sijoittamiselle, joka tarjoaa selkeät esteettömät näkymät vanhemman ja lapsen vuorovaikutukseen ja toimintaan. 16 istunnon ajan terapeutti ja vanhempi kirjautuvat MOHH VC -portaaliin VC-puhelua varten.

VC-istunnot tarjoaa etänä klinikan lapsen terapeutti. Vanhemmille, joilla ei ole tarvittavia laitteita VC:hen, tarjotaan kannettavat tietokoneet ja ympärisuuntaiset mikrofonit. MOHH:n tilaamaa VC-alustaa käytetään kotiistunnon tarkkailuun ja vanhempien valmennukseen. Vanhemmat suuntaavat tietokoneen web-kameran valittuun kodin toiminta-alueeseen, kun he käyttävät langattomia kuulokkeita viestintään. Monisuuntainen kannettava mikrofoni sijoitetaan rutiininomaisen kotitoiminnan läheisyyteen, jotta terapeutti voi katsoa, ​​kuunnella ja ymmärtää selkeästi vanhemman lapsen vuorovaikutuksen dynamiikkaa tietyn lapsen päivittäisen rutiinin aikana.

Telerehab-istunnot noudattavat tietokonevälitteisen toiminnan eettisiä ja käytännön ohjeita, mukaan lukien verkkoviestintä, suostumus, luottamuksellisuus; tietosuoja- ja turvallisuuskysymykset, sanallinen ja sanaton palaute.

Strategiat: Vanhemmat koulutetaan käyttämään näyttöön perustuvia strategioita (esim. seuraamaan lapsensa esimerkkiä, jäljittelemään; mallinnus, kommunikatiiviset kiusaukset, leikkisät esteet) leikkitoimintojen ja päivittäisten rutiinien aikana.

Lähestymistapa: Interventioistunnot järjestävät FSC:ssä ja vanhempien valmennusprotokollassa koulutetut terapeutit. Vanhemman ja lapsen vuorovaikutusta kotona tapahtuvan toiminnan aikana seurataan MOHH:n tilaaman VC-alustan kautta. Vanhempia rohkaistaan ​​olemaan vuorovaikutuksessa lapsensa kanssa käyttämällä strategioita, joilla pyritään lisäämään lapsen huomiota ja motivaatiota, vuorottelurutiineja, yhteisen huomion käynnistämistä ja reagointia, viestintää jne. Istunnot noudattavat yhteistyökäytäntöä. Protokolla tarjoaa pääpiirteet istuntorakenteelle (esim. uusien aiheiden ja strategioiden sisäänkirjautuminen, tarkastelu, havainnointi, reflektointi, selitys ja valmennus, tavoitteiden asettaminen ja seurannan suunnittelu kotikontekstissa ja päättäminen).

Istunnon alussa vanhempien edistymistä edellisestä aiheesta ja mahdollisista muista päivityksistä tarkastellaan ja keskustellaan 5-10 minuutin ajan. Tämän jälkeen seuraa 10 minuutin vanhemman ja lapsen leikkitoiminta. Toiminnan avulla terapeutti voi tarkkailla vanhemman kompetenssia interventioiden toteuttamisessa (eli strategioiden tavoitteita ja tehokasta käyttöä) edellisen istunnon valmennuksesta. Tehtyjen havaintojen perusteella terapeutti valmentaa edelleen vahvistaakseen vanhempien luottamusta ja osaamista käyttää strategioita, jotka helpottavat IIP:n tiettyjen oppimistavoitteiden saavuttamista. Kunkin istunnon viimeisen 10-15 minuutin aikana terapeutti pyytää vanhemmalta palautetta ymmärtääkseen vanhemman selkeyttä, mukavuutta ja luottamusta interventiosuunnitelman toteuttamiseen ja antaa tarvittaessa lisäpanostusta ja -tietoja. Terapeutti käsittelee myös kaikki haasteet, joita kohdataan tai odotetaan interventioiden toteuttamisen yhteydessä kotikontekstissa. Terapeutti keskustelee vanhempien kanssa interventiosuunnitelman toteuttamisesta käyttämällä vähintään kahta vanhemman määrittelemää leikki- tai päivittäistä rutiinia (luonnollisesti esiintyviä mahdollisuuksia). Terapeutti ottaa käyttöön aikuisoppimisen periaatteet helpottaakseen aktiivista osallistumista suunnitteluun ja interventioiden toteuttamiseen. Klinikkapohjaisissa istunnoissa varataan vielä 15 minuuttia, jotta lapsi ja vanhemmat voivat asettua ja siirtyä terapeutin huoneeseen ja sieltä pois.

Tiedonkeruu: Kaikista aiheista videotallenne vanhemman lapsen vuorovaikutuksesta otetaan neljässä tietyssä ajankohtana, nimittäin lähtötilanteessa, kaksi väliarviointia ja loppuarviointi. Erityisesti telerehab-osastossa oleville lapsille tehdään ylimääräinen videotallennus vanhempien lasten vuorovaikutuksesta VC:n kautta jokaista paikan päällä olevaa tarkistusistuntoa kohden, yhteensä 8 videotallennusaikapistettä ohjelman aikana. Tallennetut videot ladataan ja siirretään salasanasalatulle kiintolevylle, joka on laitoksen tietosuoja- ja turvallisuustiimien valtuuttama. Näitä tallenteita voivat käyttää vain valtuutetut tiimin jäsenet, joilla on institutionaaliset tilit, ja ulkopuoliset arvioijat. Niitä käytetään arvioinnissa JERI:ssä, NDBI-Fi:ssä ja arvioijien välisessä luotettavuuden arvioinnissa.

Vanhempien tarjoama terapia (kotiin) Jokaisen interventioistunnon ja kunkin interventiolohkon lopussa järjestetään yhteinen keskustelu, jossa laaditaan suunnitelma vanhempien toteuttamiseksi. Tämä sisältää upotettavat toiminnalliset tavoitteet, käytettävät erityiset strategiat, joihin vanhempi on valmennettu, ja kotirutiinit, jotka vanhempi aikoo toteuttaa. Interventioon liittyvät resurssit, kuten strategioiden kuvaukset ja esimerkit rutiineihin upottamisesta ja suunnitelman asiakirjoista, jaetaan vanhempien kanssa.

Ohjelman aikajana Vaikka arvioinnille, interventiolle ja arvioinneille asetetut aikataulut ovat tärkeitä, tämä tutkimus toteutetaan kliinisen palvelun rutiininomaisissa toimintaolosuhteissa. Vakiokäytäntö, jonka mukaan jokaisella istunnolla on sama terapeutti jatkuvuuden varmistamiseksi, otetaan käyttöön. Aikatauluhaasteet ovat väistämätön kenttäehto. Tätä pahentaa tarve siirtää istuntoja toisinaan, esimerkiksi silloin, kun lapsi/perheenjäsen tai terapeutti on huonovointinen. Näistä syistä kunkin interventiolohkon suorittamiseen kuluva aika voi vaihdella hieman kunkin lapsen osalta. Se voi myös vaihdella interventio- ja kontrolliryhmien välillä.

Yleensä, jos aikataulu viivästyy, osallistujat siirtyvät tutkimuksen seuraavaan vaiheeseen (ts. interventio- ja seurantaarvioinnit) vasta, kun he ovat saaneet päätökseen kaikki edellisen vaiheen suunnitellut istunnot (esim. interventio alkaa vasta, kun kaikki perustason arvioinnit on suoritettu). Nämä tunnustetaan tutkimussuunnitelman rajoituksiksi ja otetaan huomioon tutkimustuloksia tulkittaessa.

Seuranta ja arviointi (standardiohjelma ja telerehab-ohjelma) Edistymisen väliarviointi: Käynti 7 - käynti 11 Lastenlääkärin katsaus (kaksi käyntiä): Lastenlääkäri tarkistaa lapsen yleisen kehitysprofiilin, edistymisen sekä lapsen ja perheen tarpeet. Lääkäri antaa tarvittavat suositukset ja lähetteet tarpeen mukaan.

Terapeutin tarkistus (kaksi käyntiä): Terapeutit tarkistavat lapsen kehitysprofiilin FSC:ssä ja JERI:ssä seuratakseen interventiosuunnitelman edistymistä ja ohjelman arviointia varten. Tutkimusryhmän jäsen tekee myös kustannuskyselyn vanhempien kanssa näiden tarkastelujen aikana kotitalouden tulojen ja kustannustaakan muutosten tunnistamiseksi. Jos vanhemmat eivät pysty vastaamaan kyselyyn istunnon aikana, heille lähetetään kysely sähköpostitse tai heitä pyydetään vastaamaan kysymyksiin puhelimitse.

Keskipisteen IIP-tarkistus: Terapeutit arvioivat lapsen yksilöllisen interventiosuunnitelman (IIP) perusteella, joka on kehitetty perustilanteen arvioinnin jälkeen, ja suunnitelman jatkotoimenpiteitä varten.

Lopputarkastukset ja arvioinnit: Käynti 12-14 Lopulliset tarkastukset ja arvioinnit suoritetaan kolmessa istunnossa, jotka voivat tapahtua missä tahansa järjestyksessä osallistujan saatavuudesta ja terapeutin aikataulusta riippuen.

Loppuarviointi terapeutin kanssa: Lapsi arvioidaan perusarviointitoimenpiteiden perusteella. Vanhemmille lähetetään myös vanhempien tyytyväisyyskysely, kustannustutkimus ja FEIQoL-tutkimus. Jos vanhemmat eivät pysty vastaamaan kyselyihin klinikkaistunnon aikana, heille lähetetään kyselyt sähköpostitse tai heitä pyydetään vastaamaan kysymyksiin puhelimitse. Telerehab-ryhmän lapsille tehdään VC-arviointi klinikkakohtaisen arvioinnin lisäksi.

Sairaanhoitajan arviointi: Lapsi arvioidaan MSEL:llä. Vanhempien stressiindeksiä hallinnoidaan osana tätä arviointia.

Psykologin arviointi: VABS-III annetaan vanhemmalle tätä arviointia varten.

Viimeinen lastenlääkärin katsaus: käynti 15 Tämä viimeinen lastenlääkärikäynti on tarkoitettu lastenlääkärille, jossa hän jakaa arviointiraportit, keskustelee edistymisestä ja lapsen ja perheen lisätarpeista.

Siirtyminen varhaisen puuttumisen ohjelmiin CDU tarjoaa väliaikaista hoitoa lapsille, jotka odottavat heidän ilmoittautumistaan ​​EIPIC:iin (tai yksityiseen varhaisen puuttumisen palveluun). Normaalioloissa lapsi ei saa EIPIC:ltä mitään toimenpiteitä ensimmäisten 10 viikon aikana lapsen arvioinnin aikana. Tällä siirtymäkaudella lapsi saa edelleen CDU:n interventiota tavallisen kliinisen käytännön mukaisesti. Sellaisenaan tämän tutkimuksen lapset saavat interventiota 10 viikon ajan EIPIC:iin ilmoittautumisen jälkeen. Vastaavasti yksityiseen interventiopalveluun siirretyt osallistujat saavat interventiota tutkimusprotokollan mukaisesti niin kauan kuin he eivät ole aloittaneet interventiota yksityisessä palvelussa.

Lapset pysyvät myös edelleen CDU-potilaina lääkäreidensa hoidossa 7-vuotiaaksi asti riippumatta siitä, ovatko he ilmoittautuneet EIPIC:iin vai yksityiseen palveluun. Sellaisenaan tutkimukseen osallistujat, jotka on siirretty EIPIC:hen, arvioidaan edelleen väliarviointien sekä loppuarviointien ja -arviointien protokollien mukaisesti. Mahdollisuuksien mukaan nämä arvioinnit ajoitetaan samaan aikaan heidän lääkärinsä seurannan kanssa CDU:ssa osana normaalia hoitoa.

(i) Tutkimus on suunniteltu non-alempiarvoisuustutkimukseksi vertailemaan MSEL:n muutoksia kahden ohjelman välillä.

Tutkijat odottivat, että telerehab-ohjelman koehenkilöiden MSEL-pistemäärän muutos on 1,5 yksikköä pienempi kuin standardiohjelman ryhmässä. Olettaen, että MSEL-pistemäärän muutosten SD on 15 yksikköä ja 5 yksikköä ekvivalenssialueena, riittää, että rekrytoidaan 132 tutkittavaa (66 kummassakin haarassa) 80 % teholla ja 5 % merkitsevällä tasolla. Tutkijat päättivät värvätä yhteensä 200 koehenkilöä (100 kummassakin haarassa) harkittuaan vetäytymistä ja hävittyään seurantaan. Lohkosatunnaistelua käytetään rekrytoitujen koehenkilöiden kohdentamiseen johonkin interventioista. Tutkimustilastomies laatii satunnaisluettelon ja valmistelee kirjekuoret. Molemmista ryhmistä rekrytoidaan 10 vanhempaa puolistrukturoituja syvähaastatteluja varten. Tutkijoiden tavoitteena on rekrytoida haastatteluun yhteensä 20 vanhempaa, sillä sen odotetaan olevan riittävä määrä laadulliseen temaattiseen kyllästymiseen. Jopa 5 terapiaan osallistuvaa terapeuttia osallistuu fokusryhmäkeskusteluun. Tutkijat tekevät syvähaastattelun ohjelman henkilökunnalle, joka on mukana koordinoimassa ja/tai valvomassa tutkimukseen rekrytoitujen potilaiden hoitoa (lastenlääkäri, tutkimuskoordinaattori, potilaspalveluhenkilö). Tutkijat palkkaavat enintään 10 työntekijää. (ii) Koska tutkimus suoritetaan osana rutiinihoitoa ja -toimenpiteitä, on olemassa käytännön rajoitteita, jotka voivat aiheuttaa protokollapoikkeamia. Aikojen uudelleen sovittaminen vanhempien toimesta (esim. työrajoitteiden, lapsen sairauden tai muiden tapahtumien vuoksi) tai tapaamisten laiminlyönti on väistämätöntä. Siten protokollakohtaisista analyyseistä suljetaan pois vain ne osallistujat, joilla on merkittävä protokollapoikkeama ja jotka määritellään osallistujiksi, jotka eivät suorita 80 %:a aiotuista tutkimusryhmälleen varatuista hoitokerroista. Tämä tarkoittaa, että kontrollihaaran osallistujan on osallistuttava vähintään 8:aan 10:stä klinikkapohjaisesta istunnosta. Jäljellä olevilla kahdella istunnolla osallistujat voivat joko osallistua siihen videoneuvottelun kautta (COVID-19-pandemian vuoksi) tai jättää tapaamatta. Satunnaistetun tutkimuksen osalta, koska tutkimus on non-inferiority-tutkimus, tilastollinen analyysi suoritetaan protokollakohtaisesti. Koehenkilöt, joilla on yllä määritellyt merkittävät protokollapoikkeamat, suljetaan pois lopullisesta analyysistä. Kaikki demografiset, kliiniset ja kustannusominaisuudet analysoidaan kuvailevasti. Numeerisille muuttujille ilmoitetaan keskiarvo (SD) tai mediaani (alue), sen mukaan kumpi on sopivampi, kun taas kategorisille muuttujille ilmoitetaan N (%).2-otos T-testiä tai Mann-Whitneyn U-testiä käytetään vertaamaan MSEL-pisteiden muutosta kahden haaran välillä. Keskimääräinen ero ja 95 % CI arvioidaan. Jos 95 %:n CI:n alaraja on suurempi kuin -5, ei-alempi arvo ilmoitetaan. Muutoksia vanhemman lapsen sitoutumisen laadussa, vanhempien stressiindeksipisteissä ja adaptiivisissa pisteissä verrataan käyttämällä joko kahden otoksen T-testiä tai Mann-Whitney U -testiä sen mukaan, kumpi on sopivampi. Lineaarista regressiota käytetään mahdollisten yhteismuuttujien mukauttamiseen.

Kustannustehokkuuden tutkimiseksi tutkijat vertailevat resurssien käyttöä hoito- ja kontrolliryhmien välillä arvioidakseen resurssien ja kustannusten eroja absoluuttisesti suorien lääkekustannusten näkökulmasta sekä yhteiskunnan näkökulmasta (mukaan lukien suorat matkakustannukset ja välilliset kustannukset). vanhempien ajasta). Koska kokeessa keskitytään ei-alempiarvoisuuteen, kustannustehokkuuden arviointi perustuu siihen, onko toimenpide kustannussäästöä suhteessa hoidon tasoon. Tutkijat suorittavat myös mallinnusarvioita lisätäkseen kustannustehokkuussuhteeseen liittyvää epävarmuutta.

Haastatteluissa sovelletun temaattisen analyysin avulla analysoitaisiin kerättyä laadullista tietoa, jotta voitaisiin ymmärtää ohjelman huolenaiheita ja kokemuksia vanhempien näkökulmasta. Ammattimainen transkriptionisti suorittaa tietojen transkription. Päätutkija ja tekstikirjoittaja laativat yhdessä standardinmukaisen toimintaohjeen ja sanan sanamuodon. Tämän jälkeen laadullisen analyysin tutkimusryhmä suorittaa iteratiivisen ja induktiivisen prosessin tunnistaakseen uusia teemoja ja alateemoja, jotka on johdettu osallistujien kertomuksista. Tietoa parhaiten kuvaava koodikirja kehitetään ja sitä käytettäisiin koodaamalla ja jatkuvalla vertailulla varmistaakseen koodaajien välisen luotettavuuden kaikkien transkriptien analysoinnissa.