- ICH GCP
- Реестр клинических исследований США
- Клиническое испытание NCT06598436
Достижение справедливости в оказании помощи при хронических заболеваниях за счет использования экосистемы телездравоохранения (ACCTiVATE)
Обзор исследования
Статус
Условия
Подробное описание
ACCTIVATE — это многоуровневое вмешательство (включая содействие практике и цифровое обучение пациентов), целью которого является устранение барьеров на уровне пациентов и клиник для повышения справедливого использования инструментов телездравоохранения для ведения хронических заболеваний. Прямая поддержка пациентов посредством цифрового коучинга может удовлетворить потребности пациентов, которые остались позади в цифровом неравенстве. Для людей с низким уровнем цифровой грамотности и ограниченным доступом к смартфонам и широкополосной связи этот ресурс может повысить их уверенность в использовании цифровых технологий и оказании виртуальной помощи. Кроме того, поддержка клиник первичной медико-санитарной помощи посредством содействия практике может дать членам команды возможность решать проблемы расового / этнического неравенства в использовании телездравоохранения посредством справедливого скрининга / предложения цифровых технологий, ресурсов для подготовки пациентов к виртуальному ведению хронических заболеваний и последовательного анализа данных о справедливости телездравоохранения. Исследователи предполагают, что это многоуровневое вмешательство улучшит контроль пациентов над хроническими заболеваниями (например, гликозилированным гемоглобином), а также цифровую грамотность, а также увеличит взаимодействие пациентов и врачей с порталами для пациентов, телемедицинскими видеопосещениями и дистанционным мониторингом.
Цель 1: Оценить влияние многоуровневого вмешательства на клинические результаты через 3, 6, 12 и 24 месяца. Наша рабочая гипотеза заключается в том, что пациенты рандомизированы для получения цифрового коучинга (по сравнению с обычный уход) будут испытывать большие изменения в среднем гликозилированном гемоглобине A1C как в целом, так и среди пациентов чернокожей и латиноамериканской расы. Клиники, рандомизированные для практики фасилитации (по сравнению с обычный уход) будут испытывать большие изменения на клиническом уровне среднего гликозилированного гемоглобина A1C как в целом, так и среди чернокожего и латиноамериканского населения.
Цель 2: Оценить влияние многоуровневого вмешательства на результаты процесса, связанные с цифровой грамотностью, участием в уходе и использованием ИТ в здравоохранении, через 3, 6, 12 и 24 месяца. Исследователи предполагают, что рандомизация в пользу цифрового коучинга (в отличие от обычный уход) повысит использование портала для пациентов, цифровую грамотность и частоту посещений как в целом, так и среди чернокожих и латиноамериканских пациентов. Рандомизация для практики фасилитации (по сравнению с обычный уход) увеличит использование телемедицинских видеопосещений и общения с порталом пациента на уровне клиник как в целом, так и среди чернокожих и латиноамериканских пациентов.
Цель 3: Провести смешанную оценку результатов реализации вмешательства. Количественные данные о взаимодействии, прямые наблюдения за сеансами вмешательства и интервью с заинтересованными сторонами будут характеризовать результаты реализации и факторы, необходимые для интеграции многоуровневого вмешательства в клинические операции с применением научной структуры внедрения RE-AIM.
Тип исследования
Регистрация (Оцененный)
Фаза
- Непригодный
Контакты и местонахождение
Контакты исследования
- Имя: Andy Ramirez, BS
- Номер телефона: 415-562-4509
- Электронная почта: Andy.Ramirez@ucsf.edu
Учебное резервное копирование контактов
- Имя: Alexandra Velasquez, MS
- Номер телефона: 415-562-4509
- Электронная почта: ACCTIVATEStudy@ucsf.edu
Места учебы
-
-
California
-
San Francisco, California, Соединенные Штаты, 94110
- Рекрутинг
- Zuckerberg San Francisco General Hospital (ZSFG) & SF Department of Public Health (DPH)
-
Контакт:
- Andy Ramirez, BS
- Номер телефона: 415-562-4509
- Электронная почта: Andy.Ramirez@ucsf.edu
-
Контакт:
- Alexandra Velasquez, MS
- Номер телефона: 415-562-4509
- Электронная почта: Alexandra.Velasquez@ucsf.edu
-
Главный следователь:
- Delphine Tuot, MD MAS
-
Младший исследователь:
- Anjana Sharma, MD
-
-
Критерии участия
Критерии приемлемости
Возраст, подходящий для обучения
- Взрослый
- Пожилой взрослый
Принимает здоровых добровольцев
Описание
Критерии включения:
- ≥ 18 лет
- Англо- или испаноговорящие
- У вас диабет с последним A1C ≥ 8,0%
- По крайней мере, 1 посещение участвующего учреждения первичной медико-санитарной помощи SFHN за последние 24 месяца.
Критерии исключения:
- Цифровая грамотность выше среднего, определяемая как показатель eHEALS выше 28, определенный во время базового исследовательского визита; эти пациенты могут не получить пользы от цифрового коучинга.
- Наличие сопутствующих заболеваний, из-за которых нецелесообразно сосредоточить внимание на телемедицинском лечении хронических заболеваний. Состояния могут включать: терминальную стадию или терминальное состояние с ограниченной продолжительностью жизни и тяжелое психическое заболевание.
- Отсутствие рабочего номера телефона
- Нарушение зрения или слуха, исключающее использование телемедицины для лечения хронических заболеваний.
- Когнитивные нарушения, определяемые невозможностью переформулировать цели исследования в процессе получения согласия.
- Беременная
Учебный план
Как устроено исследование?
Детали дизайна
- Основная цель: Исследования в области здравоохранения
- Распределение: Рандомизированный
- Интервенционная модель: Факторное присвоение
- Маскировка: Одинокий
Оружие и интервенции
Группа участников / Армия |
Вмешательство/лечение |
|---|---|
|
Экспериментальный: Вмешательство пациента + вмешательство клиники
Цифровой тренер-навигатор + Clinic Intervention
|
Вмешательство на уровне пациента сочетает в себе роль навигатора цифрового здравоохранения и тренера по вопросам здоровья при хронических заболеваниях, чтобы облегчить доступ к устройствам и широкополосной связи, предложить обучение цифровым навыкам и обеспечить коучинг по вопросам здоровья при хронических заболеваниях, ориентированный на методы телемедицины.
Вмешательство на уровне клиники включает поддержку клиники первичной медико-санитарной помощи посредством содействия практике, которая дает членам команды возможность устранять расовые / этнические различия в использовании телездравоохранения посредством последовательного анализа данных о справедливости телездравоохранения и информации от Консультативных советов пациентов (PAC) конкретных клиник.
|
|
Без вмешательства: Обычный уход за пациентом + Обычный уход в клинике
Обычный уход (на уровне пациента) + Обычный уход в клинике
|
|
|
Экспериментальный: Вмешательство пациента + обычный уход в клинике
Цифровой навигатор + клиника обычного ухода
|
Вмешательство на уровне пациента сочетает в себе роль навигатора цифрового здравоохранения и тренера по вопросам здоровья при хронических заболеваниях, чтобы облегчить доступ к устройствам и широкополосной связи, предложить обучение цифровым навыкам и обеспечить коучинг по вопросам здоровья при хронических заболеваниях, ориентированный на методы телемедицины.
|
|
Экспериментальный: Обычный уход за пациентом + клиническое вмешательство
Обычный уход (на уровне пациента) + клиническое вмешательство
|
Вмешательство на уровне клиники включает поддержку клиники первичной медико-санитарной помощи посредством содействия практике, которая дает членам команды возможность устранять расовые / этнические различия в использовании телездравоохранения посредством последовательного анализа данных о справедливости телездравоохранения и информации от Консультативных советов пациентов (PAC) конкретных клиник.
|
Что измеряет исследование?
Первичные показатели результатов
Мера результата |
Мера Описание |
Временное ограничение |
|---|---|---|
|
Изменение уровня гемоглобина A1C на уровне пациента
Временное ограничение: Исходный уровень, 3-й, 6-й и 12-й месяцы.
|
Изменение A1C (%) будет определяться путем вычитания значений A1C за 3, 6 и 12 месяцы из исходного уровня A1C.
|
Исходный уровень, 3-й, 6-й и 12-й месяцы.
|
|
Изменение в использовании портала для пациентов
Временное ограничение: Исходный уровень, 3-й, 6-й и 12-й месяцы.
|
Среднее количество входов в портал пациентов в месяц будет получено из EHR.
|
Исходный уровень, 3-й, 6-й и 12-й месяцы.
|
Вторичные показатели результатов
Мера результата |
Мера Описание |
Временное ограничение |
|---|---|---|
|
Приверженность лечению
Временное ограничение: Исходный уровень, 3-й, 6-й и 12-й месяцы.
|
Приверженность лечению будет оцениваться с помощью шкалы приверженности лечению Мориски, состоящей из восьми пунктов (MMAS-8). Баллы по шкале варьируются от 0 до 8, причем более высокие баллы указывают на более высокую приверженность лечению. Высокая приверженность: оценка 8. Средняя приверженность: оценка 6–8. Низкая приверженность: оценка 6 и ниже. |
Исходный уровень, 3-й, 6-й и 12-й месяцы.
|
|
Изменение артериального давления в масштабах клиники (мм рт. ст.)
Временное ограничение: Исходный уровень, 3-й месяц, 6-й месяц, 12-й месяц и 24-й месяц.
|
Показания АД будут получены из ЭМК.
|
Исходный уровень, 3-й месяц, 6-й месяц, 12-й месяц и 24-й месяц.
|
|
Изменение общеклинического гемоглобина A1C (в среднем)
Временное ограничение: Исходный уровень, 3-й месяц, 6-й месяц, 12-й месяц и 24-й месяц.
|
Показания гемоглобина A1C будут получены из ЭМК.
|
Исходный уровень, 3-й месяц, 6-й месяц, 12-й месяц и 24-й месяц.
|
|
Изменение систолического АД на уровне пациента (мм рт. ст.)
Временное ограничение: Исходный уровень, 3-й месяц, 6-й месяц, 12-й месяц.
|
Изменения среднего САД по сравнению с исходным уровнем с использованием значений из электронной медицинской карты.
|
Исходный уровень, 3-й месяц, 6-й месяц, 12-й месяц.
|
|
Доля посещений клиник первичной медико-санитарной помощи, завершенных с помощью видео
Временное ограничение: Исходный уровень, 3-й месяц, 6-й месяц, 12-й месяц и 24-й месяц.
|
Эта пропорция будет определена на основе электронной медицинской карты.
|
Исходный уровень, 3-й месяц, 6-й месяц, 12-й месяц и 24-й месяц.
|
|
Количество сообщений на портале пациентов, выполненных членами бригады первичной медико-санитарной помощи
Временное ограничение: Исходный уровень, 3-й месяц, 6-й месяц, 12-й месяц и 24-й месяц.
|
Количество обращений к порталу пациентов будет определяться из ЭМК.
|
Исходный уровень, 3-й месяц, 6-й месяц, 12-й месяц и 24-й месяц.
|
|
Частота посещений на уровне клиники
Временное ограничение: Исходный уровень, 3-й месяц, 6-й месяц, 12-й месяц и 24-й месяц.
|
Расценки на показы видео, снятых лично, по телефону или телемедицине, полученные из EHR.
|
Исходный уровень, 3-й месяц, 6-й месяц, 12-й месяц и 24-й месяц.
|
|
Изменение микроальбуминурии мочи на уровне пациента (мг/г) среди лиц с гипертонией и/или диабетом
Временное ограничение: Исходный уровень, 3-й месяц, 6-й месяц, 12-й месяц.
|
Микроальбуминурию мочи (мг/г) можно получить из электронной медицинской карты.
|
Исходный уровень, 3-й месяц, 6-й месяц, 12-й месяц.
|
|
Изменение общеклинического соотношения альбумин-креатинин в моче UACR (мг/г) среди лиц с гипертонией и/или диабетом.
Временное ограничение: Исходный уровень, 3-й месяц, 6-й месяц, 12-й месяц и 24-й месяц.
|
Значения микроальбуминурии среди лиц с гипертонией и/или диабетом будут получены из ЭМК.
|
Исходный уровень, 3-й месяц, 6-й месяц, 12-й месяц и 24-й месяц.
|
|
Мера активации пациента (PAM)
Временное ограничение: Исходный уровень, 3-й, 6-й и 12-й месяцы.
|
Активность пациента будет измеряться с помощью показателя активации пациента (PAM).
PAM-13 состоит из 13 пунктов по 4-балльной шкале Лайкерта (1 = категорически не согласен, 2 = не согласен, 3 = согласен, 4 = полностью согласен, 0 = не определился).
Оценки по пунктам суммируются в необработанный балл, в результате чего получаются теоретические значения от 13 до 52, причем более высокие баллы указывают на более высокую активацию пациента.
|
Исходный уровень, 3-й, 6-й и 12-й месяцы.
|
|
Цифровая грамотность
Временное ограничение: Исходный уровень, 3-й, 6-й и 12-й месяцы.
|
Цифровая грамотность будет оцениваться с помощью шкалы цифровой грамотности в здравоохранении (DHLS). DHLS представляет собой 3-пунктовую шкалу, в которой используется 5-балльная шкала Лайкерта. Баллы варьируются от 0 до 12, причем более высокие баллы указывают на более высокую грамотность в области цифрового здравоохранения. Постоянная цифровая грамотность будет оцениваться с помощью шкалы инструмента скрининга цифрового капитала (DEST). DEST представляет собой 5-балльную шкалу Лайкерта. |
Исходный уровень, 3-й, 6-й и 12-й месяцы.
|
Соавторы и исследователи
Соавторы
Следователи
- Главный следователь: Delphine Tuot, MD MAS, University of California, San Francisco
Публикации и полезные ссылки
Общие публикации
- Sarkar U, Karter AJ, Liu JY, Adler NE, Nguyen R, Lopez A, Schillinger D. The literacy divide: health literacy and the use of an internet-based patient portal in an integrated health system-results from the diabetes study of northern California (DISTANCE). J Health Commun. 2010;15 Suppl 2(Suppl 2):183-96. doi: 10.1080/10810730.2010.499988.
- Patrick K, Norman GJ, Davila EP, Calfas KJ, Raab F, Gottschalk M, Sallis JF, Godbole S, Covin JR. Outcomes of a 12-month technology-based intervention to promote weight loss in adolescents at risk for type 2 diabetes. J Diabetes Sci Technol. 2013 May 1;7(3):759-70. doi: 10.1177/193229681300700322.
- Grossman LV, Masterson Creber RM, Benda NC, Wright D, Vawdrey DK, Ancker JS. Interventions to increase patient portal use in vulnerable populations: a systematic review. J Am Med Inform Assoc. 2019 Aug 1;26(8-9):855-870. doi: 10.1093/jamia/ocz023.
- Irizarry T, Shoemake J, Nilsen ML, Czaja S, Beach S, DeVito Dabbs A. Patient Portals as a Tool for Health Care Engagement: A Mixed-Method Study of Older Adults With Varying Levels of Health Literacy and Prior Patient Portal Use. J Med Internet Res. 2017 Mar 30;19(3):e99. doi: 10.2196/jmir.7099.
- Taha J, Sharit J, Czaja SJ. The impact of numeracy ability and technology skills on older adults' performance of health management tasks using a patient portal. J Appl Gerontol. 2014 Jun;33(4):416-36. doi: 10.1177/0733464812447283. Epub 2012 Jun 4.
- Sarkar U, Karter AJ, Liu JY, Adler NE, Nguyen R, Lopez A, Schillinger D. Social disparities in internet patient portal use in diabetes: evidence that the digital divide extends beyond access. J Am Med Inform Assoc. 2011 May 1;18(3):318-21. doi: 10.1136/jamia.2010.006015. Epub 2011 Jan 24.
- Wallace LS, Angier H, Huguet N, Gaudino JA, Krist A, Dearing M, Killerby M, Marino M, DeVoe JE. Patterns of Electronic Portal Use among Vulnerable Patients in a Nationwide Practice-based Research Network: From the OCHIN Practice-based Research Network (PBRN). J Am Board Fam Med. 2016 Sep-Oct;29(5):592-603. doi: 10.3122/jabfm.2016.05.160046.
- Lyles CR, Tieu L, Sarkar U, Kiyoi S, Sadasivaiah S, Hoskote M, Ratanawongsa N, Schillinger D. A Randomized Trial to Train Vulnerable Primary Care Patients to Use a Patient Portal. J Am Board Fam Med. 2019 Mar-Apr;32(2):248-258. doi: 10.3122/jabfm.2019.02.180263.
- Ramirez V, Johnson E, Gonzalez C, Ramirez V, Rubino B, Rossetti G. Assessing the Use of Mobile Health Technology by Patients: An Observational Study in Primary Care Clinics. JMIR Mhealth Uhealth. 2016 Apr 19;4(2):e41. doi: 10.2196/mhealth.4928.
- Schickedanz A, Huang D, Lopez A, Cheung E, Lyles CR, Bodenheimer T, Sarkar U. Access, interest, and attitudes toward electronic communication for health care among patients in the medical safety net. J Gen Intern Med. 2013 Jul;28(7):914-20. doi: 10.1007/s11606-012-2329-5. Epub 2013 Feb 20.
- Nishii A, Campos-Castillo C, Anthony D. Disparities in patient portal access by US adults before and during the COVID-19 pandemic. JAMIA Open. 2022 Dec 16;5(4):ooac104. doi: 10.1093/jamiaopen/ooac104. eCollection 2022 Dec.
- Barbosa W, Zhou K, Waddell E, Myers T, Dorsey ER. Improving Access to Care: Telemedicine Across Medical Domains. Annu Rev Public Health. 2021 Apr 1;42:463-481. doi: 10.1146/annurev-publhealth-090519-093711.
- Meng YY, Diamant A, Jones J, Lin W, Chen X, Wu SH, Pourat N, Roby D, Kominski GF. Racial and Ethnic Disparities in Diabetes Care and Impact of Vendor-Based Disease Management Programs. Diabetes Care. 2016 May;39(5):743-9. doi: 10.2337/dc15-1323. Epub 2016 Mar 10.
- Wisniewski H, Gorrindo T, Rauseo-Ricupero N, Hilty D, Torous J. The Role of Digital Navigators in Promoting Clinical Care and Technology Integration into Practice. Digit Biomark. 2020 Nov 26;4(Suppl 1):119-135. doi: 10.1159/000510144. eCollection 2020 Winter.
- Samuels-Kalow M, Jaffe T, Zachrison K. Digital disparities: designing telemedicine systems with a health equity aim. Emerg Med J. 2021 Jun;38(6):474-476. doi: 10.1136/emermed-2020-210896. Epub 2021 Mar 4.
- Uscher-Pines L, Sousa J, Jones M, Whaley C, Perrone C, McCullough C, Ober AJ. Telehealth Use Among Safety-Net Organizations in California During the COVID-19 Pandemic. JAMA. 2021 Mar 16;325(11):1106-1107. doi: 10.1001/jama.2021.0282.
- Jain V, Al Rifai M, Lee MT, Kalra A, Petersen LA, Vaughan EM, Wong ND, Ballantyne CM, Virani SS. Racial and Geographic Disparities in Internet Use in the U.S. Among Patients With Hypertension or Diabetes: Implications for Telehealth in the Era of COVID-19. Diabetes Care. 2021 Jan;44(1):e15-e17. doi: 10.2337/dc20-2016. Epub 2020 Nov 2. No abstract available.
- Alkureishi MA, Choo ZY, Rahman A, Ho K, Benning-Shorb J, Lenti G, Velazquez Sanchez I, Zhu M, Shah SD, Lee WW. Digitally Disconnected: Qualitative Study of Patient Perspectives on the Digital Divide and Potential Solutions. JMIR Hum Factors. 2021 Dec 15;8(4):e33364. doi: 10.2196/33364.
- Gaskin DJ, Hadley J. Population characteristics of markets of safety-net and non-safety-net hospitals. J Urban Health. 1999 Sep;76(3):351-70. doi: 10.1007/BF02345673.
- Khoong EC, Butler BA, Mesina O, Su G, DeFries TB, Nijagal M, Lyles CR. Patient interest in and barriers to telemedicine video visits in a multilingual urban safety-net system. J Am Med Inform Assoc. 2021 Feb 15;28(2):349-353. doi: 10.1093/jamia/ocaa234.
- Tieu L, Schillinger D, Sarkar U, Hoskote M, Hahn KJ, Ratanawongsa N, Ralston JD, Lyles CR. Online patient websites for electronic health record access among vulnerable populations: portals to nowhere? J Am Med Inform Assoc. 2017 Apr 1;24(e1):e47-e54. doi: 10.1093/jamia/ocw098.
- Tieu L, Sarkar U, Schillinger D, Ralston JD, Ratanawongsa N, Pasick R, Lyles CR. Barriers and Facilitators to Online Portal Use Among Patients and Caregivers in a Safety Net Health Care System: A Qualitative Study. J Med Internet Res. 2015 Dec 3;17(12):e275. doi: 10.2196/jmir.4847.
- Omomukuyo A, Ramirez A, Davis A, Velasquez A, Najmabadi AL, Kong M, Willard-Grace R, Brown W 3rd, Broderick A, Suomala K, McCulloch CE, Franco N, Sarkar U, Lyles C, Tran AS, Sharma AE, Tuot DS. Achieving Chronic Care Equity by Leveraging the Telehealth Ecosystem (ACCTIVATE): A Multilevel Randomized Controlled Trial Protocol. Med Res Arch. 2024 Nov;12(11):6087. doi: 10.18103/mra.v12i11.6087.
Даты записи исследования
Изучение основных дат
Начало исследования (Действительный)
Первичное завершение (Оцененный)
Завершение исследования (Оцененный)
Даты регистрации исследования
Первый отправленный
Впервые представлено, что соответствует критериям контроля качества
Первый опубликованный (Действительный)
Обновления учебных записей
Последнее опубликованное обновление (Действительный)
Последнее отправленное обновление, отвечающее критериям контроля качества
Последняя проверка
Дополнительная информация
Термины, связанные с этим исследованием
Ключевые слова
- Телемедицина
- Сердечно-сосудистые заболевания
- Телемедицина
- Библиотека
- Кровяное давление
- Хроническая болезнь почек (ХБП)
- Социоэкономический статус
- Гемоглобин A1C
- Неблагоприятное событие
- Систолическое артериальное давление (САД)
- Рандомизированное контрольное исследование (РКИ)
- Надлежащая клиническая практика
- Калифорнийский университет в Сан-Франциско (UCSF)
- Системы здравоохранения
- Федеральный квалифицированный медицинский центр (FQHC)
- Форма информированного согласия (ICF)
- Общественный консультативный совет (CAB)
- Вмешательство на уровне клиники
- Координатор клинических исследований (CRC)
- Цифровой тренер-навигатор
- Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования 1996 г.
- Институциональный наблюдательный совет (IRB)
- Национальные институты здравоохранения (NIH)
- Национальный институт здоровья меньшинств и неравенства в здоровье (NIHMD)
- Консультативный совет пациентов (PAC)
- Вмешательство на уровне пациента
- Главный следователь (PI)
- Сеть здравоохранения Сан-Франциско (SFHN)
- Больница общего профиля Цукерберга, Сан-Франциско (ZSFG)
Дополнительные соответствующие термины MeSH
- Урогенитальные заболевания
- Заболевания эндокринной системы
- Патологические процессы
- Мужские мочеполовые заболевания
- Заболевания почек
- Урологические заболевания
- Женские урогенитальные заболевания
- Женские мочеполовые заболевания и осложнения беременности
- Хроническое заболевание
- Атрибуты болезни
- Метаболические заболевания
- Нарушения метаболизма глюкозы
- Почечная недостаточность
- Патологические состояния, признаки и симптомы
- Пищевые и метаболические заболевания
- Сердечно-сосудистые заболевания
- Сахарный диабет
- Почечная недостаточность, хроническая
Другие идентификационные номера исследования
- 23-40207
- R01MD019042 (Грант/контракт NIH США)
Планирование данных отдельных участников (IPD)
Планируете делиться данными об отдельных участниках (IPD)?
Описание плана IPD
Сроки обмена IPD
Критерии совместного доступа к IPD
Совместное использование IPD Поддерживающий тип информации
- STUDY_PROTOCOL
- САП
- АНАЛИТИЧЕСКИЙ_КОД
Информация о лекарствах и устройствах, исследовательские документы
Изучает лекарственный продукт, регулируемый FDA США.
Изучает продукт устройства, регулируемый Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.
Эта информация была получена непосредственно с веб-сайта clinicaltrials.gov без каких-либо изменений. Если у вас есть запросы на изменение, удаление или обновление сведений об исследовании, обращайтесь по адресу register@clinicaltrials.gov. Как только изменение будет реализовано на clinicaltrials.gov, оно будет автоматически обновлено и на нашем веб-сайте. .