Эта страница была переведена автоматически, точность перевода не гарантируется. Пожалуйста, обратитесь к английской версии для исходного текста.

Эффективность электрической стимуляции седалищного нерва и лечебной физкультуры в лечении боли в ноге, связанной с поясницей

13 мая 2026 г. обновлено: Universidad Complutense de Madrid

Эффективность электростимуляции седалищного нерва и лечебной физкультуры в лечении боли в ногах, связанной с поясницей

Это клиническое исследование посвящено людям, страдающим от длительной боли в ноге, связанной с поясницей (обычно называемой ишиасом). Такой тип боли часто связан с раздражением или сдавлением нерва в нижнем отделе позвоночника и может вызывать такие симптомы, как стреляющая или жгучая боль, покалывание, онемение или слабость в ноге. Многие пациенты продолжают страдать от этой проблемы месяцами или годами, а доступные методы лечения (включая обезболивающие, противовоспалительные препараты или даже хирургическое вмешательство) не всегда обеспечивают долговременное облегчение. Поэтому существует острая необходимость в изучении безопасных, нелекарственных и нехирургических методов терапии. Цель данного исследования — проверить эффективность и безопасность метода, называемого Чрескожной электростимуляцией нерва (PENS), при его применении вблизи седалищного нерва — крупного нерва, идущего от поясницы через ягодицу вниз по ноге, в сочетании с программой лечебной физкультуры. PENS использует очень тонкие стерильные иглы, вводимые под ультразвуковым контролем рядом с нервом. Затем в течение примерно 30 минут применяется слабый электрический ток для контролируемой стимуляции нерва. Это может помочь снизить чувствительность нерва, уменьшить воспаление и ослабить боль. Мы сравним PENS с тремя другими вариантами: Транскутанной электростимуляцией нерва (TENS): широко используемой терапией, при которой мягкая электрическая стимуляция применяется через клейкие пластыри, накладываемые на кожу; Сухим иглоукалыванием без электрического тока: тонкие иглы вводятся под ультразвуковым контролем, но ток не применяется; и плацебо-лечением: имитацией терапии без активного тока, разработанной так, чтобы выглядеть и ощущаться аналогично, чтобы участники не знали, какое лечение они получают. В дополнение к этим методам лечения все участники будут участвовать в структурированной программе упражнений, направленной на укрепление поясницы, таза и ног. Упражнения, такие как скручивания, планки, мостики, птица-собака и приседания, будут контролироваться еженедельно в течение шести недель, с рекомендациями продолжать практиковать их дома. Упражнения включены, поскольку известно, что они помогают улучшить подвижность, силу и восстановление у людей с проблемами спины. Исследование разработано как рандомизированное контролируемое двойное слепое испытание, что означает, что участники случайным образом (как при подбрасывании монеты) распределяются в одну из четырех групп, и ни пациенты, ни терапевты, собирающие измерения, не будут знать, какое лечение было проведено. Такая конструкция обеспечивает справедливость и надежность результатов. Мы будем измерять: Уровень боли в спине и ноге, используя простую шкалу от 0 до 10; Инвалидность, то есть степень, в которой боль ограничивает повседневную деятельность, измеряемую с помощью известного опросника; Качество жизни, как физические, так и психические аспекты здоровья; Особенности боли, связанные с нервом, такие как жжение или ощущения, похожие на электрические; и общее впечатление пациентов об улучшении, а также любые побочные эффекты. Оценки будут проводиться до начала лечения, в конце 6-недельной программы, а затем снова через 3 и 6 месяцев. Это позволяет нам увидеть как краткосрочные, среднесрочные, так и долгосрочные эффекты. Соображения безопасности: Предыдущие исследования показывают, что PENS и аналогичные методы, как правило, очень безопасны. Наиболее распространенные побочные эффекты являются легкими и кратковременными, включая временную болезненность, тяжесть в ноге или небольшой синяк. Серьезные осложнения крайне редки. Чтобы минимизировать риски, все процедуры будут проводиться опытными физиотерапевтами с использованием ультразвука в реальном времени для контроля установки игл и обеспечения точности. Используются только стерильные одноразовые иглы. Сравнивая PENS, TENS, сухое иглоукалывание и плацебо, это исследование стремится определить, обеспечивает ли PENS в сочетании с лечебной физкультурой превосходные преимущества в снижении боли, улучшении функции и повышении качества жизни пациентов с болью в пояснице по типу ишиаса. В случае успеха этот метод лечения может стать ценной альтернативой лекарствам или хирургическому вмешательству, предлагая пациентам безопасную и эффективную терапию для лучшего управления своим состоянием и восстановления повседневных функций.

Обзор исследования

Тип исследования

Интервенционный

Регистрация (Оцененный)

88

Фаза

  • Непригодный

Контакты и местонахождение

В этом разделе приведены контактные данные лиц, проводящих исследование, и информация о том, где проводится это исследование.

Места учебы

    • Madrid
      • Madrid, Madrid, Испания, 28041
        • Рекрутинг
        • Hospital Universitario 12 de Octubre
        • Контакт:
          • Gabriel R Rabanal-Rodríguez
          • Номер телефона: 0034 91 394 15 24
          • Электронная почта: grabanal@ucm.es

Критерии участия

Исследователи ищут людей, которые соответствуют определенному описанию, называемому критериям приемлемости. Некоторыми примерами этих критериев являются общее состояние здоровья человека или предшествующее лечение.

Критерии приемлемости

Возраст, подходящий для обучения

  • Взрослый
  • Пожилой взрослый

Принимает здоровых добровольцев

Нет

Описание

Критерии включения:

  • Нейропатическая LBRLP (ишиас).
  • Оценка по S-LANSS ≥ 12 баллов.
  • LBRLP продолжительностью более 6 месяцев.
  • Возраст от 18 до 70 лет.
  • LBRLP в течение последних 4 недель был достаточно сильным, чтобы ограничить обычную активность или изменить ежедневный распорядок более чем на 1 день.
  • Как минимум один период от 6 месяцев до 1 года, в течение которого участник не проводил полного месяца без LBRLP.
  • Интенсивность LBRLP не менее 3/10 по NPRS.
  • Способность дать информированное согласие.

Критерии исключения:

  • Острая травма или недавняя история серьезной травмы.
  • Релевантные болевые состояния тазобедренного сустава или области таза/крестцово-подвздошного сочленения.
  • Симптомы, совместимые с синдромом конского хвоста (потеря контроля над мочевым пузырем/кишечником, сексуальная дисфункция, паралич нижних конечностей и т.д.).
  • Предыдущая операция на позвоночнике, тазе или бедре.
  • Предыдущее лечение анестезирующими или противовоспалительными блокадами или радиочастотной терапией (фасеточной, крестцово-подвздошной, корешковой, эпидуральной и т.д.) в течение последних двух лет.
  • Любое неврологическое или системное заболевание, которое может ограничить участие в исследовании.
  • Неспособность общаться на испанском языке или понимать инструкции и содержание исследования.
  • Общие противопоказания для инвазивной физиотерапии и электротерапевтических методик.

Учебный план

В этом разделе представлена ​​подробная информация о плане исследования, в том числе о том, как планируется исследование и что оно измеряет.

Как устроено исследование?

Детали дизайна

  • Основная цель: Уход
  • Распределение: Рандомизированный
  • Интервенционная модель: Параллельное назначение
  • Маскировка: Тройной

Оружие и интервенции

Группа участников / Армия
Вмешательство/лечение
Экспериментальный: Настоящий PENS + Плацебо TENS

Участники получат реальную ультразвуковую сухую игольную инъекцию (0.30 мм × 60 мм и 0.30 мм × 50 мм) в периневральную область, прилегающую к седалищному нерву, как в подъягодичной складке, так и в задней части бедра (стык между средней и дистальной третями). Электрическая стимуляция будет проводиться с использованием электротерапевтического аппарата Endomed 484® (PRIM Physio, Мадрид, Испания) в непрерывном бифазном режиме на низкой частоте (2 Гц), с длительностью импульса 250 мкс в течение 30 минут. Интенсивность будет отрегулирована для вызова видимого, умеренного мышечного сокращения.

Одновременно адгезивные электроды будут размещены рядом с местом вмешательства, но подключены к отключенному каналу для имитации плацебо TENS.

Участники получат настоящую ультразвуковую сухую игольную инъекцию (0,30 мм × 60 мм и 0,30 мм × 50 мм) в периневральную область, прилегающую к седалищному нерву, как в подъягодичной складке, так и в задней части бедра (стык между средней и дистальной третями). Электрическая стимуляция будет проводиться с использованием электролечебного аппарата Endomed 484® (PRIM Physio, Мадрид, Испания) в непрерывном бифазном режиме с низкой частотой (2 Гц), длительностью импульса 250 мкс в течение 30 минут. Интенсивность будет регулироваться для вызова видимого, легкого мышечного сокращения.
Другие имена:
  • РУЧКИ
Адгезивные электроды будут размещены вблизи места вмешательства (седалищный нерв между подъягодичной складкой и дистальной третью бедра), но подключены к отключенному каналу для имитации плацебо TENS.
Другие имена:
  • Плацебо TENS

Программа будет включать пять упражнений для укрепления и стабилизации пояснично-тазовой области, а также упражнение на приседания.
Каждый участник будет посещать одно контролируемое еженедельное занятие под руководством физиотерапевта и будет поощряться к повторению программы дома как минимум два раза в неделю.
Прогресс будет зависеть от переносимости боли и воспринимаемой нагрузки.
Каждое занятие будет включать разминку (5-7 минут), укрепляющие упражнения (20-25 минут) и заминку (5 минут).

Перед началом основных упражнений участники будут выполнять разминку, разработанную для улучшения общей и специфической подвижности поясничного отдела позвоночника и нижних конечностей, включая пять упражнений (по 1 минуте каждое).
Затем будут выполняться укрепляющие упражнения, включая Сгибание туловища, Птица-собака, Боковую планку, Планку на прямых руках, Ягодичный мостик и Контролируемое частичное приседание.
Наконец, будет проведен короткий период заминки, направленный на активную подвижность и мягкое растяжение для облегчения восстановления и снижения потенциальной перегрузки мышц, состоящий из четырех упражнений (по 1 минуте каждое).

Активный компаратор: Настоящий TENS + Плацебо PENS

Участники получат реальную поверхностную электрическую стимуляцию через адгезивные электроды, подключенные к устройству Endomed 484®, настроенному на TENS (неинвазивный метод). Параметры будут соответствовать параметрам группы 1 (непрерывный бифазный ток, 2 Гц, 250 мкс, 30 минут), создавая четкое сенсорное восприятие и легкое мышечное сокращение.

Одновременно будет выполняться процедура ложного сухого иглоукалывания под ультразвуковым контролем с использованием плацебо-игл Streitberger, которые контактируют с кожей поверхностно без проникновения. Кабели для PENS будут размещены на коже, но подключены к отключенному каналу для имитации плацебо PENS.

Программа будет включать пять упражнений для укрепления и стабилизации пояснично-тазовой области, а также упражнение на приседания.
Каждый участник будет посещать одно контролируемое еженедельное занятие под руководством физиотерапевта и будет поощряться к повторению программы дома как минимум два раза в неделю.
Прогресс будет зависеть от переносимости боли и воспринимаемой нагрузки.
Каждое занятие будет включать разминку (5-7 минут), укрепляющие упражнения (20-25 минут) и заминку (5 минут).

Перед началом основных упражнений участники будут выполнять разминку, разработанную для улучшения общей и специфической подвижности поясничного отдела позвоночника и нижних конечностей, включая пять упражнений (по 1 минуте каждое).
Затем будут выполняться укрепляющие упражнения, включая Сгибание туловища, Птица-собака, Боковую планку, Планку на прямых руках, Ягодичный мостик и Контролируемое частичное приседание.
Наконец, будет проведен короткий период заминки, направленный на активную подвижность и мягкое растяжение для облегчения восстановления и снижения потенциальной перегрузки мышц, состоящий из четырех упражнений (по 1 минуте каждое).

Участники получат реальную поверхностную электростимуляцию с помощью клеящихся электродов, подключённых к аппарату Endomed 484®, настроенному на TENS (неинвазивный метод). Параметры будут включать непрерывный бифазный ток: 2 Гц, 250 мкс, 30 мин, что обеспечит чёткое сенсорное восприятие и лёгкое мышечное сокращение.
Другие имена:
  • ДЕСЯТКИ
Процедура фиктивного ультразвукового контроля сухого иглоукалывания будет выполнена с использованием плацебо-игл Штрайтбергера, которые поверхностно контактируют с кожей без проникновения. Кабели для PENS будут размещены на коже, но подключены к отключённому каналу для имитации плацебо PENS.
Другие имена:
  • Плацебо PENS
Активный компаратор: Настоящее сухое иглоукалывание (без PENS) + Плацебо TENS

Участники получат настоящий ультразвуковой контроль при проведении сухой иглотерапии, как в группе 1, но без электрической стимуляции. Иглы останутся на месте в течение 30 минут, при этом канал ПЭНС будет отключен для создания эффекта плацебо.

Одновременно, как и в группе 1, будут установлены адгезивные электроды, при этом каналы ТЭНС будут отключены. Участникам сообщат, что сила тока находится ниже сенсорного порога.

Дизайн этой группы вмешательства направлен на определение того, являются ли терапевтические эффекты, наблюдаемые при технике ПЭНС, исключительно результатом введения иглы (сухая иглотерапия) или же прохождение электрического тока через иглу (как в группе 1) играет решающую роль в полученных результатах. С этой целью настоящая ультразвуковая сухая иглотерапия применяется на тех же анатомических участках, но без активации канала электрической стимуляции, который в данном случае выступает в роли плацебо. Это сравнение позволит изолировать специфический эффект электрической стимуляции в контексте вмешательства.

Адгезивные электроды будут размещены вблизи места вмешательства (седалищный нерв между подъягодичной складкой и дистальной третью бедра), но подключены к отключенному каналу для имитации плацебо TENS.
Другие имена:
  • Плацебо TENS

Программа будет включать пять упражнений для укрепления и стабилизации пояснично-тазовой области, а также упражнение на приседания.
Каждый участник будет посещать одно контролируемое еженедельное занятие под руководством физиотерапевта и будет поощряться к повторению программы дома как минимум два раза в неделю.
Прогресс будет зависеть от переносимости боли и воспринимаемой нагрузки.
Каждое занятие будет включать разминку (5-7 минут), укрепляющие упражнения (20-25 минут) и заминку (5 минут).

Перед началом основных упражнений участники будут выполнять разминку, разработанную для улучшения общей и специфической подвижности поясничного отдела позвоночника и нижних конечностей, включая пять упражнений (по 1 минуте каждое).
Затем будут выполняться укрепляющие упражнения, включая Сгибание туловища, Птица-собака, Боковую планку, Планку на прямых руках, Ягодичный мостик и Контролируемое частичное приседание.
Наконец, будет проведен короткий период заминки, направленный на активную подвижность и мягкое растяжение для облегчения восстановления и снижения потенциальной перегрузки мышц, состоящий из четырех упражнений (по 1 минуте каждое).

Участники получат настоящую сухую иглотерапию под ультразвуковым контролем, но без электрической стимуляции. Иглы останутся на месте в течение 30 минут, при этом канал PENS будет отключен для создания эффекта плацебо.
Другие имена:
  • Реальное сухое иглоукалывание (без PENS)
Плацебо Компаратор: Плацебо PENS + Плацебо TENS
Участники будут получать только имитационные вмешательства. Плацебо PENS будет имитироваться с помощью игл Штрайтбергера (контакт с кожей без проникновения) и размещением кабелей, а плацебо TENS — с помощью адгезивных электродов, подключенных к отключенному каналу. Участникам будет сообщено, что сила тока ниже сенсорного порога. Процедура будет длиться 30 минут.
Адгезивные электроды будут размещены вблизи места вмешательства (седалищный нерв между подъягодичной складкой и дистальной третью бедра), но подключены к отключенному каналу для имитации плацебо TENS.
Другие имена:
  • Плацебо TENS

Программа будет включать пять упражнений для укрепления и стабилизации пояснично-тазовой области, а также упражнение на приседания.
Каждый участник будет посещать одно контролируемое еженедельное занятие под руководством физиотерапевта и будет поощряться к повторению программы дома как минимум два раза в неделю.
Прогресс будет зависеть от переносимости боли и воспринимаемой нагрузки.
Каждое занятие будет включать разминку (5-7 минут), укрепляющие упражнения (20-25 минут) и заминку (5 минут).

Перед началом основных упражнений участники будут выполнять разминку, разработанную для улучшения общей и специфической подвижности поясничного отдела позвоночника и нижних конечностей, включая пять упражнений (по 1 минуте каждое).
Затем будут выполняться укрепляющие упражнения, включая Сгибание туловища, Птица-собака, Боковую планку, Планку на прямых руках, Ягодичный мостик и Контролируемое частичное приседание.
Наконец, будет проведен короткий период заминки, направленный на активную подвижность и мягкое растяжение для облегчения восстановления и снижения потенциальной перегрузки мышц, состоящий из четырех упражнений (по 1 минуте каждое).

Процедура фиктивного ультразвукового контроля сухого иглоукалывания будет выполнена с использованием плацебо-игл Штрайтбергера, которые поверхностно контактируют с кожей без проникновения. Кабели для PENS будут размещены на коже, но подключены к отключённому каналу для имитации плацебо PENS.
Другие имена:
  • Плацебо PENS

Что измеряет исследование?

Первичные показатели результатов

Мера результата
Мера Описание
Временное ограничение
Интенсивность боли
Временное ограничение: Исходный уровень, через 1 неделю после вмешательства, а также через 3 и 6 месяцев после вмешательства.
Интенсивность боли будет оцениваться с помощью NPRS — единой 11-балльной числовой рейтинговой шкалы, широко валидированной среди различных групп пациентов, где 0 означает отсутствие боли, а 10 — максимально возможную боль. Данные, полученные с помощью NPRS, легко документировать, они интуитивно понятны и соответствуют нормативным требованиям к оценке и документированию боли. Было показано, что NPRS является надежным инструментом для оценки интенсивности БНС, а также предсказывает степень инвалидности у таких пациентов. Изменение на 2 балла по NPRS считается отражающим MCID у пациентов с БНС, что указывает на то, что любое изменение, равное или превышающее это значение, можно считать клинически значимым. Однако MCID еще не установлен у пациентов с LBRLP и нейропатическими характеристиками; поэтому вариация в 2 балла будет использоваться в качестве референсного значения, как у пациентов с БНС и пациентов с хронической болью в целом.
Исходный уровень, через 1 неделю после вмешательства, а также через 3 и 6 месяцев после вмешательства.

Вторичные показатели результатов

Мера результата
Мера Описание
Временное ограничение
Инвалидность
Временное ограничение: Исходный уровень, 1 неделя после вмешательства, а также 3 и 6 месяцев после вмешательства.
Инвалидность будет оцениваться с использованием Индекса инвалидности Освестри (ODI) — инструмента, разработанного для оценки степени инвалидности, связанной с острой, подострой и хронической болью в пояснице. ODI состоит из 10 пунктов: один оценивает боль, а остальные девять — повседневную активность. Каждый пункт оценивается по 6-балльной порядковой шкале от лучшего к худшему сценарию (0–5 баллов). Баллы по каждому пункту суммируются для получения общего результата от 0 до 50 баллов со следующими категориями: отсутствие инвалидности (0–4 балла), лёгкая инвалидность (5–14 баллов), умеренная инвалидность (15–24 балла), тяжёлая инвалидность (25–34 балла) и полная инвалидность (35–50 баллов). ODI показал свою надёжность и валидность для оценки инвалидности у пациентов с болью в пояснице и был валидирован на испанском языке. Минимальная клинически значимая разница (MCID) варьируется в разных исследованиях; в данном случае в качестве эталона для значимых изменений будет использовано наименьшее зарегистрированное значение (изменение на 5 баллов).
Исходный уровень, 1 неделя после вмешательства, а также 3 и 6 месяцев после вмешательства.
Качество жизни, связанное со здоровьем
Временное ограничение: Исходный уровень, через 1 неделю после вмешательства, а также через 3 и 6 месяцев после вмешательства.
Опросник SF-12, сокращенная версия SF-36, будет использован для данной оценки. SF-12 состоит из 12 пунктов, оценивающих восемь различных параметров: физическое функционирование, ограничения ролей из-за физических проблем, телесная боль, общее здоровье, жизненная энергия, социальное функционирование, ограничения ролей из-за эмоциональных проблем и восприятие психического здоровья. Пункты комбинируются и преобразуются для получения как физического, так и психического показателей здоровья, каждый из которых варьируется от 0 (худший) до 100 (лучший). Было показано, что SF-12 является валидным и надежным в популяциях с хронической болью в пояснице (ХБП). Минимальное клинически значимое различие (MCID), связанное с качеством жизни у пациентов с ХБП, установлено как улучшение более чем на 3,77 балла по психическому компоненту и 3,29 балла по физическому компоненту.
Исходный уровень, через 1 неделю после вмешательства, а также через 3 и 6 месяцев после вмешательства.
Нейропатический компонент боли
Временное ограничение: Исходный уровень, через 1 неделю после вмешательства, а также через 3 и 6 месяцев после вмешательства.
Эта переменная будет измеряться с помощью шкалы S-LANSS для оценки боли — самостоятельного инструмента, предназначенного для выявления пациентов с болью, имеющей нейропатические характеристики. Это простая шкала, состоящая из семи пунктов с бинарными ответами (да или нет), касающихся наличия симптомов (пять пунктов) или клинических признаков (два пункта). Максимально возможный балл составляет 24 очка, при этом баллы, равные или превышающие 12, считаются явными индикаторами наличия нейропатического компонента боли. Шкала S-LANSS показала свою надежность для диагностики боли с нейропатическими характеристиками и была валидирована на испанском языке.
Исходный уровень, через 1 неделю после вмешательства, а также через 3 и 6 месяцев после вмешательства.
Глобальное воспринимаемое улучшение
Временное ограничение: 1 неделя после вмешательства, и 3 и 6 месяцев после вмешательства.
Глобальное воспринимаемое улучшение будет измеряться с использованием 7-балльной шкалы Лайкерта, от "значительно хуже" до "значительно лучше". Клиническое улучшение будет рассматриваться у участников, которые сообщают о чувстве "умеренно лучше" или "значительно лучше".
1 неделя после вмешательства, и 3 и 6 месяцев после вмешательства.
Неблагоприятные явления
Временное ограничение: До завершения исследования, в среднем 2 года.
Побочные явления будут определяться как любые проблемы, связанные с вмешательством, которые вызывают симптомы, длящиеся не менее двух дней или требующие специального лечения.
До завершения исследования, в среднем 2 года.

Другие показатели результатов

Мера результата
Мера Описание
Временное ограничение
Социодемографические переменные
Временное ограничение: Исходный уровень.
Социально-демографические данные будут собираться с использованием стандартизированной формы, в которой участники должны будут указать свой возраст, пол, род занятий, рост, вес, этническую принадлежность, уровень образования, сопутствующие заболевания, историю спортивной активности, симптомы в других суставах, продолжительность симптомов и использование лекарств.
Исходный уровень.

Соавторы и исследователи

Здесь вы найдете людей и организации, участвующие в этом исследовании.

Даты записи исследования

Эти даты отслеживают ход отправки отчетов об исследованиях и сводных результатов на сайт ClinicalTrials.gov. Записи исследований и сообщаемые результаты проверяются Национальной медицинской библиотекой (NLM), чтобы убедиться, что они соответствуют определенным стандартам контроля качества, прежде чем публиковать их на общедоступном веб-сайте.

Изучение основных дат

Начало исследования (Действительный)

13 мая 2026 г.

Первичное завершение (Оцененный)

1 января 2027 г.

Завершение исследования (Оцененный)

1 декабря 2027 г.

Даты регистрации исследования

Первый отправленный

25 ноября 2025 г.

Впервые представлено, что соответствует критериям контроля качества

23 января 2026 г.

Первый опубликованный (Действительный)

28 января 2026 г.

Обновления учебных записей

Последнее опубликованное обновление (Действительный)

14 мая 2026 г.

Последнее отправленное обновление, отвечающее критериям контроля качества

13 мая 2026 г.

Последняя проверка

1 ноября 2025 г.

Дополнительная информация

Термины, связанные с этим исследованием

Информация о лекарствах и устройствах, исследовательские документы

Изучает лекарственный продукт, регулируемый FDA США.

Нет

Изучает продукт устройства, регулируемый Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.

Нет

Эта информация была получена непосредственно с веб-сайта clinicaltrials.gov без каких-либо изменений. Если у вас есть запросы на изменение, удаление или обновление сведений об исследовании, обращайтесь по адресу register@clinicaltrials.gov. Как только изменение будет реализовано на clinicaltrials.gov, оно будет автоматически обновлено и на нашем веб-сайте. .

Подписаться