Bypass Angioplasty Revaskularization Investigation (BARI)

BAKGRUND:

Hanteringen av patienter med symtomatisk kranskärlssjukdom har utvecklats avsevärt under de senaste tjugo åren med tillämpning av invasiva tekniker hos en allt större andel av patienterna.

Med förfining i CABG-kirurgi under de senaste tjugo åren är operativ myokardiell revaskularisering möjlig hos de flesta patienter med myokardischemi. Flera multicenter, randomiserade studier har rapporterats, som jämför medicinsk med kirurgisk behandling hos patienter med kranskärlssjukdom. Baserat på de tre största försöken och en omfattande observationslitteratur verkar en konsensus uppstå angående de omständigheter under vilka medicinsk eller kirurgisk behandling verkar vara den valda metoden.

Det är tydligt att CABG lindrar angina hos de allra flesta patienter med svåra symtom. Det är också uppenbart att denna procedur kan utföras med mycket låg risk av erfarna operativa team. Sålunda är CABG indicerat för patienter med lämplig kranskärlsanatomi som har svår angina som är refraktär för medicinsk terapi och de med betydande obstruktion av vänster huvudkransartär.

Tidpunkten för operativt ingripande hos patienter med mindre svår angina är för närvarande en fråga om tvist. Det är emellertid uppenbart att vissa kategorier av patienter har förbättrat överlevnaden efter elektiv bypassoperation. Dessa kategorier inkluderar patienter med vänster huvudsaklig koronarstenos, trippelkärlsjukdom med måttligt försämrad kammarfunktion och möjligen andra kliniskt definierade högriskpatienter. De återstående patienterna med mild, symtomatisk kranskärlssjukdom, verkar det som, har råd att skjuta upp operativ intervention tills symtomen förvärras och kräver palliation.

Långtidsinformation finns tillgänglig om vissa patienter som hade CABG i början av 1970-talet. Efter tio år är betydande sjukdomsprogression närvarande i både den naturliga kranskärlscirkulationen och i bypass-transplantaten. Utredare har rapporterat att så många som två tredjedelar av venbypasstransplantat är stängda eller förträngda och inneboende kranskärlssjukdom har utvecklats i så många som hälften av icke-bypassade kärl 10 år efter operationen. Tidpunkten för operation hos patienter med mindre allvarliga symtom, strategier för att minska sjukdomsprogression i transplanterade kärl och naturlig cirkulation, och förnyat intresse för användningen av den inre bröstartären för att revaskularisera hjärtat är mycket aktiva forskningsfrågor för närvarande.

PTCA applicerades första gången på human kranskärlssjukdom 1977. Det har gjorts stora framsteg inom kateterdesign, ballongkonstruktion och identifiering av både hög- och lågriskpatienter för denna procedur. Erfarna angioplastikteam kan nu framgångsrikt utvidga svåra lesioner hos mer än 90 procent av de patienter som försökt. Denna framgångsfrekvens kan uppnås med mindre än en procent operationsmortalitet och mindre än fem procent hjärtinfarkt och/eller emergent kranskärlsbypassoperation. Emellertid kommer så många som en tredjedel av framgångsrikt dilaterade patienter att uppleva återkomst av angina inom de följande sex månaderna till ett år, vilket återspeglar restenos av den dilaterade lesionen. De flesta av dessa individer kan framgångsrikt genomgå en andra dilatation.

Således finns två ganska effektiva ingrepp tillgängliga för patienter med symtomatisk kranskärlssjukdom som är tillräckliga för att kräva palliation på något mekaniskt sätt. Var och en har styrkor och svagheter. PTCA är relativt icke-invasiv, kräver initialt färre sjukhusdagar och mindre intensivvård, och bevarar vener och mediastinum för CABG om det skulle behövas senare. Dock kan inte alla lesioner som finns hos en patient med multikärlsjukdom dilateras. Det finns en betydande risk för restenos och återkommande symtom, och en liten men begränsad risk att behöva genomgå en omedelbar CABG-operation efter en misslyckad PTCA, vilket avsevärt ökar risken för operationen. CABG-kirurgi resulterar i mer fullständig revaskularisering och relativt låg korttidsstängning av transplantat, och det kan göras med en akut risk som är ungefär lika med PTCA. Det är emellertid uppenbart att kirurgiskt ingrepp inte förändrar en patients benägenhet att drabbas av åderförkalkning; på tio år har två tredjedelar av transplantaten äventyrats med ateroskleros eller trombos och det har skett progression av ateroskleros i den ursprungliga, icke-bypassade kranskärlscirkulationen hos ungefär hälften av patienterna. Andra operationer är betydligt svårare tekniskt, medför en högre operativ risk och resulterar i mindre dramatisk lindring av symtomen. Det finns en betydande population av patienter med allvarlig, symtomatisk, multikärl kranskärlssjukdom hos vilka det är oklart om PTCA eller CABG ska appliceras först.

I september 1984 rekommenderade workshopen om kranskärlsbypassgraftkirurgi att överväga en klinisk prövning som involverade kirurgi och angioplastik. En NHLBI Task Force, inrättad i januari 1985, rekommenderade att en klinisk prövning av kranskärlssjukdom i flera kärl skulle övervägas av institutet. Den rådgivande kardiologiska kommittén rekommenderade enhälligt utformningen och genomförandet av en prövning. I september 1985 diskuterade National Heart, Lung and Blood Advisory Council detta initiativ för kliniska prövningar och rekommenderade det entusiastiskt.

DESIGNBERÄTTELSE:

Patienter som fick kransarteriografi vid de kliniska enheterna på grund av svår angina eller instabil angina, med eller utan föregående hjärtinfarkt, ombads att delta i studien. Totalt 2 013 kvalificerade patienter som vägrade randomisering och 422 som var olämpliga på basis av angiografiska fynd ombads att delta i uppföljningsregistret. De återstående patienterna randomiserades sedan, 914 till CABG och 915 till PTCA, mellan augusti 1988 och augusti 1991. Baslinjedata inkluderade den kliniska profilen, elektrokardiogram med 12 avledningar och information om kranskärlsangiografiska egenskaper, angina och funktionell status, mediciner, riskfaktorer och livskvalitet. Initial revaskularisering utfördes inom två veckor efter randomisering. Angiogram (baslinje och delstudie riktad till 1 år och 5 år), och EKG:n tolkas av respektive kärnlaboratorier. Schemalagda flera stadier av PTCA räknades som en enda procedur. Nya interventionsanordningar, såsom stentar, användes inte under den initiala revaskulariseringen. Uppföljningsbesök gjordes på klinikerna vecka fyra till fjorton efter studiestart och vid ett, tre och fem år, med telefonkontakter vid sex månader och två och fyra år. Vikten av modifiering av riskfaktorer betonades under hela studien för patienterna och deras primärläkare. Den primära slutpunkten var dödlighet av alla orsaker.

Studien har förlängts till och med november 2002 för att slutföra den minsta tioåriga uppföljningen av alla BARI-patienter, fastställa den relativa effekten av PTCA kontra CABG i undergrupper av kvinnor, svarta, diabetiker och äldre, och bedöma påverkan på folkhälsan av BARI. I uppföljningen kommer alla för närvarande inskrivna patienter att ha årliga telefonintervjuer. Efter tio år kommer elektrokardiogrammet att erhållas på alla patienter och blodlipidnivåerna kommer endast att utföras på randomiserade patienter. Alla sjukhusinläggningar som inträffat sedan den senaste kontakten kommer att identifieras på den årliga telefonkontakten. Angina kommer att bedömas under de föregående sex veckorna. Vid varje patientkontakt kommer patienter att instrueras i beteendemodifiering inom områdena rökavvänjning, träning och kost. Angiografiska studier kommer också att genomföras som en del av tioårsuppföljningen. De fyra centra som deltog i den första fasen av dessa BARI-aktiviteter kommer återigen att genomföra angiogrammen. Patienterna kommer att bestå av den etablerade kohorten från de randomiserade deltagarna som genomförde ett- och femårsangiogram.

En delstudie av BARI, Study of Economics and Quality of Life (SEQOL), finansierades ursprungligen av Robert Wood Johnson Foundation för att bedöma effekten av en specifik revaskularisering på livskvalitet, funktionella och ekonomiska (sjukhus- och läkarkostnader) resultat hos patienter randomiserades till BARI, och för att undersöka andra faktorer än behandlingar som påverkar dessa resultat. Från och med juli 1997 antogs stöd för SEQOL av NHLBI under anslag R01HL58324. Bidraget, som upphör i juni 2002, utökar uppföljningen av den randomiserade SEQOL-delstudiekohorten (752 försökspersoner som överlevde den 1 maj 1996) till tio år för att studera de långsiktiga bestämningsfaktorerna för kostnad och livskvalitet och för att utveckla en modell för att projicera effekten av tekniska förändringar på utfall och kostnader för CABG och PTCA.

Studiens slutdatum som anges i denna post erhölls från "Slutdatumet" som angavs i PRS-posten (Protocol Registration and Results System).