Investigação de Revascularização de Angioplastia Bypass (BARI)

FUNDO:

O manejo de pacientes com doença coronariana sintomática evoluiu consideravelmente nos últimos vinte anos com a aplicação de técnicas invasivas em uma proporção cada vez maior de pacientes.

Com refinamentos na cirurgia de revascularização miocárdica nos últimos vinte anos, a revascularização cirúrgica do miocárdio é viável na maioria dos pacientes com isquemia miocárdica. Vários estudos randomizados multicêntricos foram relatados, comparando o tratamento médico com o cirúrgico em pacientes com doença arterial coronariana. Com base nos três maiores estudos e em uma extensa literatura observacional, parece estar surgindo um consenso sobre as circunstâncias em que o tratamento médico ou cirúrgico parece ser o método de escolha.

Está claro que a CABG alivia a angina na grande maioria dos pacientes com sintomas graves. Também é evidente que este procedimento pode ser realizado com risco muito baixo por equipes cirúrgicas experientes. Assim, a cirurgia de revascularização miocárdica é indicada para pacientes com anatomia coronária adequada que apresentem angina grave refratária à terapia medicamentosa e naqueles com obstrução significativa do tronco da coronária esquerda.

O momento da intervenção cirúrgica em pacientes com angina menos grave é um ponto de alguma controvérsia no momento. É, no entanto, evidente que certas categorias de pacientes melhoraram a sobrevida após a cirurgia eletiva de bypass. Essas categorias incluem pacientes com estenose do tronco da coronária esquerda, doença de três vasos com função ventricular moderadamente prejudicada e possivelmente outros pacientes de alto risco clinicamente definidos. Os demais pacientes com doença coronariana leve e sintomática, ao que parece, podem se dar ao luxo de adiar a intervenção cirúrgica até o momento em que os sintomas piorem e requeiram paliação.

Informações de longo prazo estão disponíveis em alguns pacientes que tiveram CABG no início de 1970. Aos dez anos, a progressão substancial da doença está presente tanto na circulação coronária nativa quanto nos enxertos de bypass. Os investigadores relataram que até dois terços dos enxertos de bypass venoso são fechados ou estreitados e a doença coronariana intrínseca progrediu em até metade dos vasos não bypass em 10 anos após a cirurgia. O momento da cirurgia em pacientes sintomáticos menos graves, as estratégias para diminuir a progressão da doença nos vasos enxertados e na circulação nativa e o interesse renovado no uso da artéria mamária interna para revascularizar o coração são questões de pesquisa muito ativas no momento.

A PTCA foi aplicada pela primeira vez em doenças coronárias humanas em 1977. Houve grandes avanços no design do cateter, na construção do balão e na identificação de pacientes de alto e baixo risco para esse procedimento. Equipes de angioplastia experientes podem agora dilatar com sucesso lesões graves em mais de 90 por cento dos pacientes tentados. Esta taxa de sucesso pode ser alcançada com menos de um por cento de mortalidade operatória e menos de cinco por cento de infarto do miocárdio e/ou cirurgia de revascularização do miocárdio emergente. No entanto, até um terço dos pacientes dilatados com sucesso experimentarão o retorno da angina dentro dos seis meses a um ano seguintes, refletindo a reestenose da lesão dilatada. A maioria desses indivíduos pode passar por uma segunda dilatação com sucesso.

Assim, duas intervenções bastante eficazes estão disponíveis para pacientes com doença arterial coronariana sintomática suficiente para exigir paliação por algum meio mecânico. Cada um tem pontos fortes e fracos. A PTCA é relativamente não invasiva, requer inicialmente menos dias de internação e menos cuidados intensivos e preserva as veias e o mediastino para a revascularização miocárdica, caso seja necessária posteriormente. No entanto, nem todas as lesões presentes em um paciente com doença multiarterial podem ser dilatadas. Existe um risco substancial de reestenose e recorrência dos sintomas, e um risco pequeno, mas finito, de ter que passar por cirurgia de revascularização miocárdica imediata após uma PTCA malsucedida, aumentando consideravelmente o risco da cirurgia. A cirurgia de revascularização do miocárdio resulta em revascularização mais completa e fechamento do enxerto a curto prazo relativamente baixo, e pode ser realizada com um risco agudo aproximadamente igual ao da PTCA. No entanto, é evidente que a intervenção cirúrgica não altera a propensão do paciente à aterosclerose; em dez anos, dois terços dos enxertos foram comprometidos com aterosclerose ou trombose e houve progressão da aterosclerose na circulação coronária nativa não desviada em aproximadamente metade dos pacientes. As segundas operações são consideravelmente mais difíceis tecnicamente, carregam um risco operatório mais alto e resultam em alívio menos dramático dos sintomas. Existe uma população substancial de pacientes com doença coronariana grave, sintomática e multiarterial, na qual não está claro se PTCA ou CABG devem ser aplicados primeiro.

Em setembro de 1984, o Workshop on Coronary Artery Bypass Graft Surgery recomendou a consideração de um ensaio clínico envolvendo cirurgia e angioplastia. Uma Força-Tarefa do NHLBI, estabelecida em janeiro de 1985, recomendou que um ensaio clínico em doença arterial coronariana multiarterial fosse considerado pelo Instituto. O Comitê Consultivo de Cardiologia recomendou por unanimidade o desenho e a execução de um estudo. Em setembro de 1985, o National Heart, Lung, and Blood Advisory Council discutiu essa iniciativa de ensaio clínico e a recomendou entusiasticamente.

NARRATIVA DO DESENHO:

Pacientes que receberam arteriografia coronariana nas unidades clínicas por causa de angina grave ou angina instável, com ou sem infarto do miocárdio antecedente, foram convidados a participar do estudo. Um total de 2.013 pacientes elegíveis que recusaram a randomização e 422 que não eram elegíveis com base nos achados angiográficos foram convidados a participar do registro de acompanhamento. Os demais pacientes foram randomizados, 914 para CABG e 915 para PTCA, entre agosto de 1988 e agosto de 1991. Os dados iniciais incluíram o perfil clínico, eletrocardiograma de 12 derivações e informações sobre as características coronariográficas, angina e estado funcional, medicamentos, fatores de risco e qualidade de vida. A revascularização inicial foi realizada dentro de duas semanas após a randomização. Os angiogramas (linha de base e subestudo direcionados em 1 ano e 5 anos) e os ECGs são interpretados pelos respectivos laboratórios principais. Múltiplos estágios agendados de PTCA foram contados como um único procedimento. Novos dispositivos intervencionistas, como stents, não foram utilizados durante a revascularização inicial. Visitas de acompanhamento foram realizadas nas clínicas nas semanas quatro a catorze após a entrada no estudo e em um, três e cinco anos, com contatos telefônicos em seis meses e dois e quatro anos. A importância da modificação do fator de risco foi enfatizada ao longo do estudo para os pacientes e seus médicos primários. O desfecho primário foi a mortalidade por todas as causas.

O estudo foi estendido até novembro de 2002 para completar o acompanhamento mínimo de dez anos em todos os pacientes BARI, determinar a eficácia relativa de PTCA versus CABG em subgrupos de mulheres, negros, diabéticos e idosos e avaliar o impacto da BARI na saúde pública. No acompanhamento, todos os pacientes atualmente inscritos terão entrevistas telefônicas anuais. Aos dez anos, o eletrocardiograma será obtido em todos os pacientes e os níveis de lipídios no sangue serão realizados apenas em pacientes randomizados. Todas as internações ocorridas desde o último contato serão identificadas no contato telefônico anual. A angina será avaliada nas seis semanas anteriores. Em cada contato com o paciente, os pacientes serão instruídos sobre modificação de comportamento nas áreas de cessação do tabagismo, exercícios e dieta. Estudos angiográficos também serão realizados como parte do acompanhamento de dez anos. Os quatro centros que participaram da primeira fase dessas atividades do BARI farão novamente as angiografias. Os pacientes consistirão na coorte estabelecida de participantes randomizados que completaram angiogramas de um e cinco anos.

Um subestudo do BARI, Estudo de Economia e Qualidade de Vida (SEQOL), foi inicialmente financiado pela Fundação Robert Wood Johnson para avaliar o impacto de uma revascularização específica na qualidade de vida, resultados funcionais e econômicos (custos hospitalares e médicos) em pacientes randomizados para BARI e para examinar outros fatores além dos tratamentos que afetam esses resultados. A partir de julho de 1997, o suporte para SEQOL foi assumido pelo NHLBI sob a concessão R01HL58324. A concessão, que termina em junho de 2002, estende o acompanhamento da coorte do subestudo randomizado SEQOL (752 indivíduos sobreviventes até 1º de maio de 1996) por dez anos para estudar os determinantes de custo e qualidade de vida a longo prazo e desenvolver um modelo para projetar o impacto das mudanças tecnológicas nos resultados e custo de CABG e PTCA.

A data de conclusão do estudo listada neste registro foi obtida a partir da "Data Final" inserida no registro do Sistema de Registro e Resultados do Protocolo (PRS).