Bypass-Angioplastie-Revaskularisationsuntersuchung (BARI)

HINTERGRUND:

Die Behandlung von Patienten mit symptomatischer koronarer Herzkrankheit hat sich in den letzten zwanzig Jahren durch die Anwendung invasiver Techniken bei einem immer größer werdenden Anteil von Patienten erheblich weiterentwickelt.

Mit Verfeinerungen in der CABG-Chirurgie in den letzten zwanzig Jahren ist eine operative myokardiale Revaskularisation bei den meisten Patienten mit myokardialer Ischämie durchführbar. Es wurde über mehrere multizentrische, randomisierte Studien berichtet, in denen die medizinische mit der chirurgischen Behandlung bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit verglichen wurde. Basierend auf den drei größten Studien und einer umfangreichen Beobachtungsliteratur scheint sich ein Konsens darüber abzuzeichnen, unter welchen Umständen eine medizinische oder chirurgische Behandlung die Methode der Wahl zu sein scheint.

Es ist klar, dass CABG bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten mit schweren Symptomen Angina lindert. Es zeigt sich auch, dass dieser Eingriff von erfahrenen OP-Teams mit sehr geringem Risiko durchgeführt werden kann. Daher ist CABG für Patienten mit geeigneter Koronaranatomie indiziert, die eine schwere Angina pectoris haben, die auf eine medikamentöse Therapie nicht anspricht, und solche mit einer signifikanten Obstruktion der linken Hauptkoronararterie.

Der Zeitpunkt des operativen Eingriffs bei Patienten mit weniger schwerer Angina pectoris ist derzeit umstritten. Es ist jedoch offensichtlich, dass bestimmte Kategorien von Patienten nach einer elektiven Bypass-Operation ein verbessertes Überleben haben. Zu diesen Kategorien gehören Patienten mit Koronarstenose des linken Hauptteils, Dreifachgefäßerkrankung mit leicht eingeschränkter Ventrikelfunktion und möglicherweise andere klinisch definierte Hochrisikopatienten. Die verbleibenden Patienten mit leichter, symptomatischer Koronarerkrankung können es sich anscheinend leisten, operative Eingriffe aufzuschieben, bis sich die Symptome verschlimmern und eine Linderung erfordern.

Von einigen Patienten, die Anfang der 1970er Jahre an CABG litten, liegen Langzeitinformationen vor. Nach zehn Jahren ist sowohl im nativen Koronarkreislauf als auch in den Bypass-Transplantaten ein erhebliches Fortschreiten der Krankheit vorhanden. Forscher haben berichtet, dass bis zu zwei Drittel der Venen-Bypass-Transplantate 10 Jahre nach der Operation geschlossen oder verengt sind und die intrinsische Koronarerkrankung in bis zu der Hälfte der nicht umgangenen Gefäße fortgeschritten ist. Der Zeitpunkt der Operation bei Patienten mit weniger schweren Symptomen, Strategien zur Verringerung des Krankheitsverlaufs in transplantierten Gefäßen und der natürlichen Zirkulation sowie das erneute Interesse an der Verwendung der inneren Brustarterie zur Revaskularisierung des Herzens sind derzeit sehr aktive Forschungsthemen.

PTCA wurde erstmals 1977 bei der Koronarerkrankung des Menschen angewendet. Es gab große Fortschritte beim Katheterdesign, der Ballonkonstruktion und der Identifizierung von Patienten mit hohem und niedrigem Risiko für dieses Verfahren. Erfahrene Angioplastie-Teams können jetzt schwere Läsionen bei mehr als 90 Prozent der versuchten Patienten erfolgreich dilatieren. Diese Erfolgsrate kann mit weniger als einem Prozent operativer Sterblichkeit und weniger als fünf Prozent Myokardinfarkt und/oder aufkommender Koronararterien-Bypass-Operation erreicht werden. Bei bis zu einem Drittel der erfolgreich dilatierten Patienten kommt es jedoch innerhalb der folgenden sechs Monate bis zu einem Jahr zu einer Rückkehr der Angina pectoris, was eine Restenose der dilatierten Läsion widerspiegelt. Die meisten dieser Personen können sich erfolgreich einer zweiten Dilatation unterziehen.

Somit stehen für Patienten mit symptomatischer Koronararterienerkrankung zwei ziemlich wirksame Eingriffe zur Verfügung, die ausreichen, um eine Palliation durch einige mechanische Mittel zu erfordern. Jeder hat Stärken und Schwächen. PTCA ist relativ nicht-invasiv, erfordert anfangs weniger Krankenhaustage und weniger intensive Pflege und schont Venen und Mediastinum für CABG, falls dies später erforderlich sein sollte. Allerdings können nicht alle bei einem Patienten mit Mehrgefäßerkrankung vorhandenen Läsionen dilatiert werden. Es besteht ein erhebliches Risiko einer Restenose und eines erneuten Auftretens von Symptomen sowie ein kleines, aber begrenztes Risiko, sich nach einer fehlgeschlagenen PTCA einer sofortigen CABG-Operation unterziehen zu müssen, was das Operationsrisiko erheblich erhöht. Die CABG-Operation führt zu einer vollständigeren Revaskularisierung und einem relativ geringen kurzfristigen Transplantatverschluss, und sie kann mit einem akuten Risiko durchgeführt werden, das ungefähr dem einer PTCA entspricht. Es ist jedoch offensichtlich, dass ein chirurgischer Eingriff die Neigung eines Patienten zu Arteriosklerose nicht ändert; in zehn Jahren wurden zwei Drittel der Transplantate durch Atherosklerose oder Thrombose beeinträchtigt, und bei etwa der Hälfte der Patienten kam es zu einem Fortschreiten der Atherosklerose im nativen, nicht umgangenen Koronarkreislauf. Zweitoperationen sind technisch erheblich schwieriger, bergen ein höheres operatives Risiko und führen zu einer weniger dramatischen Linderung der Symptome. Es gibt eine beträchtliche Patientenpopulation mit schwerer, symptomatischer koronarer Mehrgefäßerkrankung, bei der unklar ist, ob zuerst PTCA oder CABG angewendet werden sollte.

Im September 1984 empfahl der Workshop on Coronary Artery Bypass Graft Surgery die Erwägung einer klinischen Studie, die Chirurgie und Angioplastie umfasst. Eine im Januar 1985 eingerichtete NHLBI Task Force empfahl, dass das Institut eine klinische Studie zur koronaren Herzkrankheit in Betracht zieht. Das Cardiology Advisory Committee empfahl einstimmig das Design und die Durchführung einer Studie. Im September 1985 diskutierte der National Heart, Lung, and Blood Advisory Council diese klinische Versuchsinitiative und empfahl sie begeistert.

DESIGN-NARRATIVE:

Patienten, die wegen schwerer Angina pectoris oder instabiler Angina pectoris mit oder ohne vorausgegangenem Myokardinfarkt in den klinischen Einheiten eine Koronararteriographie erhielten, wurden gebeten, an der Studie teilzunehmen. Insgesamt 2.013 geeignete Patienten, die eine Randomisierung verweigerten, und 422, die aufgrund angiographischer Befunde nicht geeignet waren, wurden gebeten, am Follow-up-Register teilzunehmen. Die verbleibenden Patienten wurden dann zwischen August 1988 und August 1991 randomisiert, 914 zu CABG und 915 zu PTCA. Zu den Basisdaten gehörten das klinische Profil, das 12-Kanal-Elektrokardiogramm und Informationen zu koronarangiographischen Merkmalen, Angina pectoris und Funktionsstatus, Medikation, Risikofaktoren und Lebensqualität. Die anfängliche Revaskularisierung wurde innerhalb von zwei Wochen nach der Randomisierung durchgeführt. Angiogramme (Ausgangs- und Teilstudie nach 1 Jahr und 5 Jahren) und EKGs werden von den jeweiligen Kernlabors interpretiert. Geplante mehrere Phasen der PTCA wurden als ein einziges Verfahren gezählt. Während der anfänglichen Revaskularisation wurden keine neuen Interventionsvorrichtungen wie Stents verwendet. Nachuntersuchungen wurden in den Kliniken in den Wochen vier bis vierzehn nach Studieneintritt und nach einem, drei und fünf Jahren durchgeführt, mit telefonischen Kontakten nach sechs Monaten und zwei und vier Jahren. Die Bedeutung der Änderung von Risikofaktoren wurde während der gesamten Studie gegenüber den Patienten und ihren Hausärzten betont. Der primäre Endpunkt war die Sterblichkeit aller Ursachen.

Die Studie wurde bis November 2002 verlängert, um die mindestens zehnjährige Nachbeobachtung bei allen BARI-Patienten abzuschließen, die relative Wirksamkeit von PTCA gegenüber CABG in Untergruppen von Frauen, Schwarzen, Diabetikern und älteren Menschen zu bestimmen und die Auswirkungen von BARI auf die öffentliche Gesundheit zu bewerten. In der Folge werden alle derzeit eingeschriebenen Patienten jährliche telefonische Interviews führen. Nach zehn Jahren wird das Elektrokardiogramm bei allen Patienten erstellt und die Blutfettwerte werden nur bei randomisierten Patienten bestimmt. Alle Krankenhausaufenthalte, die seit dem letzten Kontakt aufgetreten sind, werden beim jährlichen Telefonkontakt identifiziert. Angina wird für die vorangegangenen sechs Wochen beurteilt. Bei jedem Patientenkontakt werden die Patienten in Verhaltensänderungen in den Bereichen Raucherentwöhnung, Bewegung und Ernährung angeleitet. Angiographische Studien werden auch als Teil der zehnjährigen Nachsorge durchgeführt. Die vier Zentren, die an der ersten Phase dieser BARI-Aktivitäten teilgenommen haben, werden erneut die Angiogramme durchführen. Die Patienten bestehen aus der etablierten Kohorte, die aus den randomisierten Teilnehmern gezogen wird, die ein- und fünfjährige Angiogramme abgeschlossen haben.

Eine Teilstudie von BARI, Study of Economics and Quality of Life (SEQOL), wurde ursprünglich von der Robert Wood Johnson Foundation finanziert, um die Auswirkungen einer spezifischen Revaskularisierung auf die Lebensqualität, funktionelle und wirtschaftliche (Krankenhaus- und Arztkosten) Ergebnisse bei Patienten zu bewerten randomisiert zu BARI, und um andere Faktoren als die Behandlungen zu untersuchen, die diese Ergebnisse beeinflussen. Ab Juli 1997 wurde die Unterstützung für SEQOL vom NHLBI unter der Bewilligung R01HL58324 übernommen. Das im Juni 2002 auslaufende Stipendium verlängert die Nachbeobachtung der randomisierten SEQOL-Unterstudienkohorte (752 Patienten, die am 1. Mai 1996 überlebten) auf zehn Jahre, um die langfristigen Determinanten von Kosten und Lebensqualität zu untersuchen und a Modell zur Projektion der Auswirkungen technologischer Veränderungen auf Ergebnisse und Kosten von CABG und PTCA.

Das in diesem Datensatz aufgeführte Abschlussdatum der Studie wurde aus dem „Enddatum“ ermittelt, das im Protokollregistrierungs- und Ergebnissystem (PRS)-Datensatz eingetragen ist.