Indagine sulla rivascolarizzazione dell'angioplastica di bypass (BARI)

SFONDO:

La gestione dei pazienti con malattia coronarica sintomatica si è notevolmente evoluta negli ultimi vent'anni con l'applicazione di tecniche invasive in una percentuale sempre crescente di pazienti.

Con i perfezionamenti nella chirurgia CABG negli ultimi vent'anni, la rivascolarizzazione miocardica operativa è fattibile nella maggior parte dei pazienti con ischemia miocardica. Sono stati segnalati diversi studi multicentrici randomizzati che confrontano la gestione medica con quella chirurgica nei pazienti con malattia coronarica. Sulla base dei tre studi più grandi e di un'ampia letteratura osservazionale, sembra emergere un consenso riguardo alle circostanze in cui la gestione medica o chirurgica sembra essere il metodo di scelta.

È chiaro che il CABG allevia l'angina nella stragrande maggioranza dei pazienti con sintomi gravi. È anche evidente che questa procedura può essere eseguita con un rischio molto basso da squadre operative esperte. Pertanto, il CABG è indicato per i pazienti con un'adeguata anatomia coronarica che hanno una grave angina refrattaria alla terapia medica e quelli con significativa ostruzione dell'arteria coronaria principale sinistra.

La tempistica dell'intervento chirurgico nei pazienti con angina meno grave è al momento oggetto di controversia. È, tuttavia, evidente che alcune categorie di pazienti hanno migliorato la sopravvivenza dopo un intervento chirurgico di bypass elettivo. Queste categorie includono pazienti con stenosi coronarica principale sinistra, malattia dei tre vasi con funzione ventricolare moderatamente compromessa e possibilmente altri pazienti clinicamente definiti ad alto rischio. I restanti pazienti con malattia coronarica lieve e sintomatica, sembrerebbe, possono permettersi di rinviare l'intervento chirurgico fino al momento in cui i sintomi peggiorano e richiedono una palliazione.

Sono disponibili informazioni a lungo termine su alcuni pazienti che avevano CABG nei primi anni '70. Entro dieci anni è presente una sostanziale progressione della malattia sia nella circolazione coronarica nativa che negli innesti di bypass. Gli investigatori hanno riferito che ben due terzi degli innesti di bypass venoso sono chiusi o ristretti e la malattia coronarica intrinseca è progredita in almeno la metà dei vasi non bypassati a 10 anni dall'intervento. La tempistica dell'intervento chirurgico nei pazienti sintomatici meno gravi, le strategie per ridurre la progressione della malattia nei vasi innestati e nella circolazione nativa e il rinnovato interesse per l'uso dell'arteria mammaria interna per la rivascolarizzazione del cuore sono attualmente temi di ricerca molto attivi.

La PTCA è stata applicata per la prima volta alla malattia coronarica umana nel 1977. Ci sono stati importanti progressi nella progettazione del catetere, nella costruzione del palloncino e nell'identificazione di pazienti ad alto e basso rischio per questa procedura. Team esperti di angioplastica possono ora dilatare con successo lesioni gravi in ​​oltre il 90% dei pazienti tentati. Questa percentuale di successo può essere raggiunta con meno dell'1% di mortalità operatoria e meno del 5% di infarto del miocardio e/o intervento di bypass coronarico emergente. Tuttavia, fino a un terzo dei pazienti dilatati con successo sperimenterà il ritorno dell'angina entro i successivi sei mesi fino a un anno, riflettendo la restenosi della lesione dilatata. La maggior parte di questi individui può subire con successo una seconda dilatazione.

Pertanto, sono disponibili due interventi abbastanza efficaci per i pazienti con malattia coronarica sintomatica sufficiente a richiedere la palliazione con alcuni mezzi meccanici. Ognuno ha punti di forza e di debolezza. La PTCA è relativamente non invasiva, richiede inizialmente meno giorni di degenza e meno cure intensive e preserva le vene e il mediastino per il CABG qualora fosse necessario in seguito. Tuttavia, non tutte le lesioni presenti in un paziente con malattia multivasale possono essere dilatate. Esiste un rischio sostanziale di restenosi e recidiva dei sintomi e un rischio piccolo ma limitato di dover sottoporsi a un intervento chirurgico di CABG immediato a seguito di un PTCA fallito, aumentando notevolmente il rischio dell'intervento. La chirurgia CABG comporta una rivascolarizzazione più completa e una chiusura dell'innesto a breve termine relativamente bassa e può essere eseguita con un rischio acuto approssimativamente uguale a PTCA. Tuttavia, è evidente che l'intervento chirurgico non modifica la propensione del paziente all'aterosclerosi; in dieci anni due terzi degli innesti sono stati compromessi con aterosclerosi o trombosi e si è verificata una progressione dell'aterosclerosi nella circolazione coronarica nativa, non bypassata, in circa la metà dei pazienti. Le seconde operazioni sono tecnicamente molto più difficili, comportano un rischio operatorio più elevato e si traducono in un sollievo meno drammatico dei sintomi. Esiste una popolazione consistente di pazienti con malattia coronarica multivasale grave, sintomatica, in cui non è chiaro se debba essere applicata prima la PTCA o il CABG.

Nel settembre 1984, il Workshop on Coronary Artery Bypass Graft Surgery ha raccomandato di prendere in considerazione una sperimentazione clinica che coinvolgesse chirurgia e angioplastica. Una task force NHLBI, istituita nel gennaio 1985, ha raccomandato che l'Istituto prendesse in considerazione una sperimentazione clinica nella malattia coronarica multivasale. Il comitato consultivo di cardiologia ha raccomandato all'unanimità la progettazione e l'esecuzione di uno studio. Nel settembre 1985, il National Heart, Lung, and Blood Advisory Council ha discusso questa iniziativa di sperimentazione clinica e l'ha raccomandata con entusiasmo.

PROGETTAZIONE NARRATIVA:

Sono stati invitati a partecipare allo studio i pazienti sottoposti a coronarografia presso le unità cliniche a causa di angina severa o angina instabile, con o senza infarto miocardico antecedente. Un totale di 2.013 pazienti eleggibili che hanno rifiutato la randomizzazione e 422 che non erano eleggibili sulla base dei risultati angiografici sono stati invitati a partecipare al registro di follow-up. I restanti pazienti sono stati quindi randomizzati, 914 a CABG e 915 a PTCA, tra l'agosto 1988 e l'agosto 1991. I dati di riferimento includevano il profilo clinico, l'elettrocardiogramma a 12 derivazioni e le informazioni sulle caratteristiche angiografiche coronariche, l'angina e lo stato funzionale, i farmaci, i fattori di rischio e la qualità della vita. La rivascolarizzazione iniziale è stata eseguita entro due settimane dalla randomizzazione. Gli angiogrammi (basale e sottostudio diretto a 1 anno e 5 anni) e gli ECG sono interpretati dai rispettivi laboratori principali. Le fasi multiple programmate di PTCA sono state conteggiate come una singola procedura. Nuovi dispositivi interventistici, come gli stent, non sono stati utilizzati durante la rivascolarizzazione iniziale. Le visite di follow-up sono state condotte presso le cliniche dalla quarta alla quattordicesima settimana dopo l'ingresso nello studio ea uno, tre e cinque anni, con contatti telefonici a sei mesi e due e quattro anni. L'importanza della modifica dei fattori di rischio è stata sottolineata durante lo studio ai pazienti e ai loro medici primari. L'endpoint primario era la mortalità per tutte le cause.

Lo studio è stato esteso fino al novembre 2002 per completare il follow-up minimo di dieci anni su tutti i pazienti BARI, determinare l'efficacia relativa di PTCA rispetto a CABG in sottogruppi di donne, neri, diabetici e anziani e valutare l'impatto sulla salute pubblica di BARI. Nel follow-up, tutti i pazienti attualmente arruolati avranno colloqui telefonici annuali. A dieci anni, l'elettrocardiogramma sarà ottenuto su tutti i pazienti e i livelli di lipidi nel sangue verranno eseguiti solo su pazienti randomizzati. Tutti i ricoveri avvenuti dall'ultimo contatto verranno individuati nel contatto telefonico annuale. L'angina sarà valutata per le sei settimane precedenti. Ad ogni contatto con il paziente, i pazienti verranno istruiti sulla modifica del comportamento nelle aree della cessazione del fumo, dell'esercizio fisico e della dieta. Saranno condotti anche studi angiografici come parte del follow-up decennale. I quattro centri che hanno partecipato alla prima fase di queste attività BARI eseguiranno nuovamente gli angiogrammi. I pazienti saranno costituiti dalla coorte stabilita estratta dai partecipanti randomizzati che hanno completato angiogrammi di uno e cinque anni.

Un sottostudio del BARI, Study of Economics and Quality of Life (SEQOL), è stato inizialmente finanziato dalla Robert Wood Johnson Foundation per valutare l'impatto di una rivascolarizzazione specifica sulla qualità della vita, sugli esiti funzionali ed economici (oneri ospedalieri e medici) nei pazienti randomizzati a BARI, e per esaminare fattori diversi dai trattamenti che influenzano questi risultati. A partire dal luglio 1997, il supporto per SEQOL è stato assunto dall'NHLBI con la concessione R01HL58324. La sovvenzione, che termina nel giugno 2002, estende a dieci anni il follow-up della coorte randomizzata del sottostudio SEQOL (752 soggetti sopravvissuti al 1° maggio 1996) per studiare i determinanti a lungo termine del costo e della qualità della vita e sviluppare un modello per proiettare l'impatto dei cambiamenti tecnologici sui risultati e sui costi di CABG e PTCA.

La data di completamento dello studio elencata in questo record è stata ottenuta dalla "Data di fine" inserita nel record Protocol Registration and Results System (PRS).