Bypass Angioplasty Revaskularization Investigation (BARI)

BAKGRUNN:

Behandlingen av pasienter med symptomatisk koronar hjertesykdom har utviklet seg betraktelig de siste tjue årene med bruk av invasive teknikker hos en stadig økende andel av pasientene.

Med forbedringer i CABG-kirurgi de siste tjue årene, er operativ myokardial revaskularisering mulig hos de fleste pasienter med myokardiskemi. Flere multisenter, randomiserte studier er rapportert, som sammenligner medisinsk med kirurgisk behandling hos pasienter med koronarsykdom. Basert på de tre største studiene og en omfattende observasjonslitteratur, ser det ut til at det er konsensus om under hvilke omstendigheter medisinsk eller kirurgisk behandling ser ut til å være den foretrukne metoden.

Det er klart at CABG lindrer angina hos de aller fleste pasienter med alvorlige symptomer. Det er også tydelig at denne prosedyren kan utføres med svært lav risiko av erfarne operative team. Derfor er CABG indisert for pasienter med egnet koronar anatomi som har alvorlig angina som ikke er motstandsdyktig mot medisinsk behandling, og de med betydelig obstruksjon av venstre hovedkransarterie.

Tidspunktet for operativ intervensjon hos pasienter med mindre alvorlig angina er et problem for øyeblikket. Det er imidlertid tydelig at visse kategorier av pasienter har forbedret overlevelse etter elektiv bypass-operasjon. Disse kategoriene inkluderer pasienter med venstre hovedkoronarstenose, trippelkarsykdom med moderat nedsatt ventrikkelfunksjon, og muligens andre klinisk definerte høyrisikopasienter. De resterende pasientene med mild, symptomatisk koronarsykdom, ser det ut til, har råd til å utsette operativ intervensjon inntil symptomene forverres og krever palliasjon.

Langtidsinformasjon er tilgjengelig om noen pasienter som hadde CABG på begynnelsen av 1970-tallet. Etter ti år er betydelig sykdomsprogresjon tilstede både i den opprinnelige koronarsirkulasjonen og i bypass-transplantatene. Etterforskere har rapportert at så mange som to tredjedeler av venebypass-transplantater er lukket eller innsnevret, og indre koronarsykdom har utviklet seg i så mange som halvparten av ikke-bypassede kar 10 år etter operasjonen. Tidspunktet for kirurgi hos mindre alvorlig symptomatiske pasienter, strategier for å redusere sykdomsprogresjon i transplanterte kar og naturlig sirkulasjon, og fornyet interesse for bruk av den indre brystarterien for å revaskularisere hjertet er svært aktive forskningsspørsmål for tiden.

PTCA ble først brukt på koronarsykdom hos mennesker i 1977. Det har vært store fremskritt innen kateterdesign, ballongkonstruksjon og identifisering av både høy- og lavrisikopasienter for denne prosedyren. Erfarne angioplastikkteam kan nå utvide alvorlige lesjoner hos mer enn 90 prosent av pasientene som ble forsøkt. Denne suksessraten kan oppnås med mindre enn én prosent operasjonsdødelighet og mindre enn fem prosent hjerteinfarkt og/eller emergent koronar bypass-operasjon. Imidlertid vil så mange som en tredjedel av vellykket dilaterte pasienter oppleve tilbakevending av angina i løpet av de påfølgende seks månedene til ett år, noe som reflekterer restenose av den utvidede lesjonen. De fleste av disse individene kan med hell gjennomgå en ny dilatasjon.

Dermed er to ganske effektive intervensjoner tilgjengelige for pasienter med symptomatisk koronararteriesykdom tilstrekkelig til å kreve palliasjon på noen mekanisk måte. Hver har styrker og svakheter. PTCA er relativt ikke-invasiv, krever i utgangspunktet færre sykehusdager og mindre intensivbehandling, og bevarer årer og mediastinum for CABG dersom det skulle bli nødvendig senere. Imidlertid kan ikke alle lesjoner hos en pasient med multikarsykdom utvides. Det er betydelig risiko for restenose og tilbakefall av symptomer, og en liten, men begrenset risiko for å måtte gjennomgå umiddelbar CABG-operasjon etter en mislykket PTCA, noe som øker risikoen for operasjonen betraktelig. CABG-kirurgi resulterer i mer fullstendig revaskularisering og relativt lav kortvarig graft-lukking, og det kan gjøres med en akutt risiko tilnærmet lik PTCA. Imidlertid er det tydelig at kirurgisk inngrep ikke endrer pasientens tilbøyelighet til aterosklerose; i løpet av ti år har to tredjedeler av transplantatene blitt kompromittert med aterosklerose eller trombose, og det har vært progresjon av aterosklerose i den opprinnelige, ikke-bypassede koronare sirkulasjonen hos omtrent halvparten av pasientene. Andre operasjoner er betydelig vanskeligere teknisk, medfører høyere operativ risiko og resulterer i mindre dramatisk lindring av symptomene. Det er en betydelig populasjon av pasienter med alvorlig, symptomatisk, flerkars koronarsykdom hvor det er uklart om PTCA eller CABG skal brukes først.

I september 1984 anbefalte Workshop on Coronary Artery Bypass Graft Surgery å vurdere en klinisk studie som involverer kirurgi og angioplastikk. En NHLBI Task Force, opprettet i januar 1985, anbefalte at en klinisk utprøving av koronarsykdom med flere kar vurderes av instituttet. Den rådgivende kardiologiske komiteen anbefalte enstemmig utforming og gjennomføring av et forsøk. I september 1985 diskuterte National Heart, Lung, and Blood Advisory Council dette initiativet til klinisk utprøving og anbefalte det entusiastisk.

DESIGN NARRATIV:

Pasienter som fikk koronararteriografi ved de kliniske enhetene på grunn av alvorlig angina eller ustabil angina, med eller uten forutgående hjerteinfarkt, ble bedt om å delta i studien. Totalt 2 013 kvalifiserte pasienter som nektet randomisering og 422 som ikke var kvalifiserte på bakgrunn av angiografiske funn ble bedt om å delta i oppfølgingsregisteret. De resterende pasientene ble deretter randomisert, 914 til CABG og 915 til PTCA, mellom august 1988 og august 1991. Baseline-data inkluderte den kliniske profilen, 12-avlednings elektrokardiogram og informasjon om koronare angiografiske trekk, angina og funksjonsstatus, medisiner, risikofaktorer og livskvalitet. Initial revaskularisering ble utført innen to uker etter randomisering. Angiogrammer (grunnlinje og delstudie rettet mot 1 år og 5 år), og EKG-er tolkes av respektive kjernelaboratorier. Planlagte flere stadier av PTCA ble regnet som en enkelt prosedyre. Nye intervensjonsapparater, som stenter, ble ikke brukt under den første revaskulariseringen. Oppfølgingsbesøk ble gjennomført ved klinikkene i uke fire til fjorten etter studiestart og ved ett, tre og fem år, med telefonkontakter ved seks måneder og to og fire år. Betydningen av risikofaktormodifikasjon ble understreket gjennom hele studien overfor pasientene og deres primærleger. Det primære endepunktet var dødelighet av alle årsaker.

Forsøket er forlenget til november 2002 for å fullføre minimum ti års oppfølging av alle BARI-pasienter, bestemme den relative effekten av PTCA versus CABG i undergrupper av kvinner, svarte, diabetikere og eldre, og vurdere den offentlige helseeffekten av BARI. I oppfølgingen vil alle påmeldte pasienter ha årlige telefonintervjuer. Etter ti år vil elektrokardiogrammet bli innhentet på alle pasienter og blodlipidnivåer vil kun utføres på randomiserte pasienter. Alle sykehusinnleggelser som har skjedd siden siste kontakt vil bli identifisert på den årlige telefonkontakten. Angina vil bli vurdert for de foregående seks ukene. Ved hver pasientkontakt vil pasientene bli instruert i atferdsendring innen områdene røykeslutt, trening og kosthold. Angiografiske studier vil også bli gjennomført som en del av tiårsoppfølgingen. De fire sentrene som deltok i den første fasen av disse BARI-aktivitetene vil igjen gjennomføre angiogrammene. Pasientene vil bestå av den etablerte kohorten trukket fra de randomiserte deltakerne som fullførte ett og fem års angiografi.

En delstudie av BARI, Study of Economics and Quality of Life (SEQOL), ble opprinnelig finansiert av Robert Wood Johnson Foundation for å vurdere virkningen av en spesifikk revaskularisering på livskvalitet, funksjonelle og økonomiske (sykehus- og legekostnader) utfall hos pasienter randomisert til BARI, og for å undersøke andre faktorer enn behandlinger som påvirker disse utfallene. Fra og med juli 1997 ble støtte til SEQOL overtatt av NHLBI under tilskudd R01HL58324. Bevilgningen, som avsluttes i juni 2002, utvider oppfølgingen av den randomiserte SEQOL-delstudiekohorten (752 forsøkspersoner som overlever fra 1. mai 1996) til ti år for å studere de langsiktige determinantene for kostnader og livskvalitet og for å utvikle en modell for å projisere virkningen av teknologiske endringer på utfall og kostnader ved CABG og PTCA.

Studiens fullføringsdato oppført i denne posten ble hentet fra "Sluttdatoen" angitt i PRS-posten (Protocol Registration and Results System).