Bypass angioplastik revaskulariseringsundersøgelse (BARI)

BAGGRUND:

Håndteringen af ​​patienter med symptomatisk koronar hjertesygdom har udviklet sig betydeligt i de sidste tyve år med anvendelse af invasive teknikker i en stadigt stigende andel af patienterne.

Med forbedringer i CABG-kirurgi i løbet af de sidste tyve år er operativ myokardie-revaskularisering mulig hos de fleste patienter med myokardieiskæmi. Flere randomiserede multicenterforsøg er blevet rapporteret, der sammenligner medicinsk med kirurgisk behandling hos patienter med koronararteriesygdom. Baseret på de tre største forsøg og en omfattende observationslitteratur, ser det ud til, at en konsensus er ved at opstå om de omstændigheder, hvorunder medicinsk eller kirurgisk behandling ser ud til at være den foretrukne metode.

Det er klart, at CABG lindrer angina hos langt de fleste patienter med svære symptomer. Det er også tydeligt, at denne procedure kan udføres med meget lav risiko af erfarne operative teams. CABG er således indiceret til patienter med passende koronar anatomi, som har svær angina, der er refraktær over for medicinsk behandling, og patienter med betydelig obstruktion af venstre hovedkranspulsåre.

Tidspunktet for operativ indgriben hos patienter med mindre alvorlig angina er et punkt, der er uenighed om i øjeblikket. Det er dog tydeligt, at visse kategorier af patienter har forbedret overlevelse efter elektiv bypass-operation. Disse kategorier omfatter patienter med venstre hovedkoronar stenose, triple kar sygdom med beskedent svækket ventrikulær funktion og muligvis andre klinisk definerede højrisikopatienter. De resterende patienter med mild, symptomatisk koronarsygdom, ser det ud til, har råd til at udsætte operativ intervention, indtil symptomerne forværres og kræver palliation.

Langtidsinformation er tilgængelig om nogle patienter, der havde CABG i begyndelsen af ​​1970'erne. Efter ti år er en væsentlig progression af sygdom til stede i både det oprindelige koronarkredsløb og i bypass-transplantaterne. Efterforskere har rapporteret, at så mange som to tredjedele af vene-bypass-transplantater er lukkede eller indsnævrede, og iboende koronarsygdom har udviklet sig i så mange som halvdelen af ​​ikke-bypassede kar 10 år efter operationen. Timingen af ​​operation hos mindre alvorligt symptomatiske patienter, strategier til at mindske sygdomsprogression i transplanterede kar og native cirkulation og fornyet interesse for brugen af ​​den indre brystarterie til at revaskularisere hjertet er meget aktive forskningsspørgsmål i øjeblikket.

PTCA blev første gang anvendt til human koronar sygdom i 1977. Der er sket store fremskridt inden for kateterdesign, ballonkonstruktion og identifikation af både høj- og lavrisikopatienter til denne procedure. Erfarne angioplastikhold kan nu med succes udvide alvorlige læsioner hos mere end 90 procent af de forsøgte patienter. Denne succesrate kan opnås med mindre end én procent operationsdødelighed og mindre end fem procent myokardieinfarkt og/eller nyudviklet koronararterie-bypass-operation. Men så mange som en tredjedel af succesfulde dilaterede patienter vil opleve tilbagevenden af ​​angina inden for de følgende seks måneder til et år, hvilket afspejler restenose af den udvidede læsion. De fleste af disse individer kan med succes gennemgå en anden dilatation.

Der er således to ganske effektive interventioner til rådighed for patienter med symptomatisk koronararteriesygdom, der er tilstrækkelige til at kræve palliation med nogle mekaniske midler. Hver har styrker og svagheder. PTCA er relativt ikke-invasiv, kræver i starten færre indlæggelsesdage og mindre intensiv pleje og bevarer vener og mediastinum for CABG, hvis det skulle blive nødvendigt senere. Det er dog ikke alle læsioner, der findes hos en patient med multikarsygdom, der kan udvides. Der er betydelig risiko for restenose og tilbagefald af symptomer, og en lille, men begrænset risiko for at skulle gennemgå øjeblikkelig CABG-operation efter en mislykket PTCA, hvilket øger risikoen for operationen betydeligt. CABG-kirurgi resulterer i mere fuldstændig revaskularisering og relativt lav kortvarig transplantatlukning, og det kan udføres med en akut risiko, der omtrent svarer til PTCA. Det er imidlertid tydeligt, at kirurgisk indgreb ikke ændrer en patients tilbøjelighed til aterosklerose; på ti år er to tredjedele af transplantaterne blevet kompromitteret med åreforkalkning eller trombose, og der har været progression af åreforkalkning i det oprindelige, ikke-omgåede koronarkredsløb hos omkring halvdelen af ​​patienterne. Anden operation er betydeligt vanskeligere teknisk, medfører en højere operativ risiko og resulterer i mindre dramatisk lindring af symptomer. Der er en betydelig population af patienter med alvorlig, symptomatisk, multikar-koronarsygdom, hos hvem det er uklart, om PTCA eller CABG skal anvendes først.

I september 1984 anbefalede workshoppen om koronararterie-bypassgraftkirurgi at overveje et klinisk forsøg, der involverede kirurgi og angioplastik. En NHLBI Task Force, der blev oprettet i januar 1985, anbefalede, at instituttet overvejede et klinisk forsøg med koronararteriesygdom med flere kar. Kardiologisk Rådgivende Udvalg anbefalede enstemmigt udformningen og udførelsen af ​​et forsøg. I september 1985 diskuterede National Heart, Lung, and Blood Advisory Council dette initiativ til kliniske forsøg og anbefalede det entusiastisk.

DESIGN FORTÆLLING:

Patienter, der modtog koronararteriografi på de kliniske enheder på grund af svær angina eller ustabil angina, med eller uden forudgående myokardieinfarkt, blev bedt om at deltage i undersøgelsen. I alt 2.013 berettigede patienter, der nægtede randomisering, og 422, der var udelukkede på baggrund af angiografiske fund, blev bedt om at deltage i opfølgningsregistret. De resterende patienter blev derefter randomiseret, 914 til CABG og 915 til PTCA, mellem august 1988 og august 1991. Baseline data inkluderede den kliniske profil, 12-aflednings elektrokardiogram og information om koronare angiografiske træk, angina og funktionel status, medicin, risikofaktorer og livskvalitet. Indledende revaskularisering blev udført inden for to uger efter randomisering. Angiogrammer (baseline og delstudie rettet mod 1 år og 5 år) og EKG'er tolkes af respektive kernelaboratorier. Planlagte flere stadier af PTCA blev talt som en enkelt procedure. Nye interventionsanordninger, såsom stents, blev ikke brugt under den indledende revaskularisering. Opfølgningsbesøg blev gennemført på klinikkerne i uge fire til fjorten efter studiestart og ved et, tre og fem år med telefonkontakter efter seks måneder og to og fire år. Betydningen af ​​risikofaktormodifikation blev understreget gennem hele undersøgelsen over for patienterne og deres primære læger. Det primære endepunkt var dødelighed af alle årsager.

Forsøget er blevet forlænget til november 2002 for at fuldføre den mindste ti-årige opfølgning på alle BARI-patienter, bestemme den relative effekt af PTCA versus CABG i undergrupper af kvinder, sorte, diabetikere og ældre, og vurdere den offentlige sundhedspåvirkning af BARI. I opfølgningen vil alle aktuelt indskrevne patienter have årlige telefoninterviews. Efter ti år vil elektrokardiogrammet blive opnået på alle patienter, og blodlipidniveauer vil kun blive udført på randomiserede patienter. Alle indlæggelser, der er sket siden sidste kontakt, vil blive identificeret på den årlige telefonkontakt. Angina vil blive vurderet i de foregående seks uger. Ved hver patientkontakt vil patienterne blive instrueret i adfærdsændring inden for områderne rygestop, motion og kost. Angiografiske undersøgelser vil også blive udført som en del af den ti-årige opfølgning. De fire centre, som deltog i den første fase af disse BARI-aktiviteter, vil igen udføre angiogrammerne. Patienterne vil bestå af den etablerede kohorte fra de randomiserede deltagere, som gennemførte et- og femårs angiogrammer.

Et delstudie af BARI, Study of Economics and Quality of Life (SEQOL), blev oprindeligt finansieret af Robert Wood Johnson Foundation for at vurdere virkningen af ​​en specifik revaskularisering på livskvalitet, funktionelle og økonomiske (hospitals- og lægeudgifter) resultater hos patienter randomiseret til BARI, og for at undersøge andre faktorer end behandlinger, der påvirker disse resultater. Fra og med juli 1997 blev støtte til SEQOL overtaget af NHLBI under bevilling R01HL58324. Bevillingen, der slutter i juni 2002, udvider opfølgningen af ​​den randomiserede SEQOL-delstudiekohorte (752 forsøgspersoner, der overlevede pr. 1. maj 1996) til ti år for at studere de langsigtede determinanter for omkostninger og livskvalitet og for at udvikle en model til at fremskrive virkningen af ​​teknologiske ændringer på resultater og omkostninger ved CABG og PTCA.

Studiets afslutningsdato, der er angivet i denne post, blev hentet fra "Slutdatoen", der er indtastet i PRS-posten (Protocol Registration and Results System).