TempTouch IR-termometri och egenvård för diabetiker

BETYDNING OCH MOTIVERING FÖR FÖRESLAGET PROJEKT Fotproblem är den vanligaste komplikationen hos diabetiker som leder till sjukhusvistelse.1-5 Ungefär en fjärdedel av alla sjukhusdagar för personer med diabetes är relaterade till fotkomplikationer.4,5,8 I USA utförs cirka 120 000 icke-traumatiska amputationer av nedre extremiteter varje år.6,7 I USA involverar 45–83 % av alla amputationer av nedre extremiteter diabetiker.1,9,5 Totalt sett löper patienter med diabetes 15-46 gånger större risk att få en amputation än patienter utan diabetes.11,14,15 Det har uppskattats att 5 % till 15 % av diabetiker kommer att ha en amputation av nedre extremiteter under sin livstid.11 Efter sin första amputation kommer 9–17 % av diabetespatienterna att uppleva en andra amputation inom samma år12–17 och 25–68 % av diabetiker kommer att ha en amputation av den kontralaterala extremiteten inom fem år.18–20 Femårsöverlevnaden efter amputation av nedre extremiteter varierar från 41 % till 70 %.19-21 Faktum är att 10 % av dessa patienter dör innan de lämnar sjukhuset efter en amputation av underextremiteterna.7,9,20 Nationella initiativ: Det finns ett antal initiativ från federala och statliga myndigheter för att prioritera ansträngningar för att minska bördan av diabetesrelaterade amputationer. Healthy People 2000 och Healthy People 2010 har satt upp ett mål att minska förekomsten av diabetesrelaterade amputationer med 40 %, och det amerikanska departementet för hälsa och mänskliga tjänster har prioriterat amputationsminskning hos minoriteter som ett av sina strategiska initiativ för att eliminera ras- och etniska skillnader i hälsa. Likaså har Veterans Administration och Indian Health Service prioriterat amputationsprevention för patienter med diabetes. Till exempel har VA beordrat utvecklingen av speciella program för att utvärdera patienter med diabetes, identifiera patienter som passar en högriskprofil och tillhandahålla specialiserade behandlingsprogram för att minska effekten av diabetesrelaterade komplikationer inom Veterans Health Administration. Komplikationer i de nedre extremiteterna hos diabetiker är vanliga, kostsamma och förknippade med en hög återfallsfrekvens, sjuklighet och mortalitet. Flera studier i USA och Europa tyder på att amputationer och sår kan förebyggas när speciell fotvård och utbildning implementeras. Trots dessa typer av initiativ, ökande forskningskunskap, bättre re-vaskularisering och diagnostiska procedurer och ett växande armamentarium av nya läkemedel och teknologi, har förekomsten av amputation ökat under de senaste decennierna.15 Föregångare till amputation: Vid diabetes, liksom vid andra kroniska sjukdomar, är patientmedverkan för att identifiera tidiga varningstecken på sjukdomsprocessen absolut nödvändig för att minska förekomsten av komplikationer och förhindra sjuklighet. Många nedre extremitetskomplikationer involverar sensorisk neuropati som en central komponent i den kritiska vägen för både utveckling av sår och amputationer. Därför är smärta och funktionsförlust, primära naturliga varningssystem som uppmärksammar oss på att vidta åtgärder och söka medicinsk vård, felaktiga. Diabetespatienter kan därför få skador som inte upptäcks förrän de är så allvarliga att sår i full tjocklek uppstår. Syftet med denna studie var att ytterligare utvärdera ett verktyg för att hjälpa högriskdiabetiker att identifiera områden på sina fötter som är inflammerade och benägna att få sår innan ett sår utvecklas på platser som annars inte skulle uppfattas som "symptomatiska". Resultaten av fas I-studien visade att högriskpatienter med diabetes effektivt kan använda en infraröd temperaturanordning för att övervaka fottemperaturer. Patienter som använde enheten hade betydligt färre fotkomplikationer jämfört med patienter som fick utbildning, terapeutiska skor plus innersulor och enbart regelbundna fotutvärderingar.

Fotsår är en av de vanligaste prekursorerna till diabetesrelaterade amputationer.8,25 Andra faktorer som har associerats med amputation, såsom infektion, felaktig sårläkning och ischemi, orsakar vanligtvis inte vävnadsförlust eller amputation i frånvaro av ett sår. Därför är förebyggande av sår ett av fokuserna i alla amputationsförebyggande program. Tre primära skadevägar eller mekanismer för skador har nyligen identifierats i utvecklingen av fotsår. De inkluderar sår som är resultatet av dåligt passande skor (lågtrycksskador som är förknippade med långvarigt eller konstant tryck från smala eller korta skor), repetitiva måttliga krafter på fotsulan, och från sticksår ​​(högtrycksskador med en enda exponering av direkt tryck). Den vanligaste mekanismen involverar det andra scenariot (receptiv måttlig kraft). Förutom punkteringssår har områden som sannolikt kommer att bilda sår associerats med ökade lokala hudtemperaturer på grund av inflammation och enzymatisk autolys av vävnad. Flera rapporter har föreslagit att sår utvecklas på grund av en kumulativ effekt av okänd upprepad skada under loppet av flera dagar. Att identifiera skadeområden genom närvaron av inflammation skulle sedan göra det möjligt för patienter eller vårdgivare att vidta åtgärder för att minska inflammationen innan ett sår utvecklas.

Effektivitet av förebyggande åtgärder: Flera studier har föreslagit att fotkomplikationer kan förebyggas genom en fokuserad teammetod för att identifiera och behandla nedre extremitetskomplikationer. Detta tillvägagångssätt involverar i allmänhet viktminskning av tryckområden med speciella skor, patientutbildning och egenvård, re-vaskularisering, optimal glukoskontroll, infektionskontroll, användning av lämpliga remissmönster och regelbunden fotvård.18, 26-30 Flera studier har visat på en signifikant minskning av förekomsten av sår och återsår när terapeutiska skor, utbildning och regelbunden diabetisk fotvård tillhandahålls. Emellertid fick 19-28 % av dessa patienter fortfarande sår igen inom 12-18 månader.26,31,32 Edmonds och medarbetare18 rapporterade en frekvens av återsår på 26 % hos högriskdiabetiker med speciella skor och innersulor jämfört med en frekvens på 83 % för återsår hos patienter som bar sina egna skor. På samma sätt rapporterade Uccioli26 28 % återsår hos diabetiker som behandlats med anpassade skor och innersulor jämfört med 50 % återsår hos patienter utan speciella skor. I en beskrivande rapport rapporterade Helm och medarbetare32 om 19 % återsår under en 18-månadersperiod bland patienter som läkte neuropatiska sår i totala kontaktgips. Som i andra studier fick patienter efter sårtillslutning anpassade skor eller läkande sandaler och regelbunden klinisk uppföljningsvård. Alla dessa studier utfördes på specialfotcenter med fokus på diabetes. Även i dessa centra var risken för återskador mycket hög.

Förutsäga överhängande skada: Vår logik för att utvärdera hudtemperaturer involverar sökandet efter en kvantifierbar, reproducerbar mätning av inflammation som kan användas för att identifiera patologiska processer innan de resulterar i sår. Inflammation är ett av de tidigaste tecknen på fotsår. Fem kardinaltecken kännetecknar inflammation: rodnad, smärta, svullnad, funktionsförlust och värme. Många av dessa tecken är svåra att objektivt bedöma. I den neuropatiska extremiteten kan smärta och funktionsstörningar saknas på grund av neuropati och är därför dåliga indikatorer på inflammation. Dessutom är svullnad och rodnad svåra att objektivt gradera från läkare till läkare eller från besök till besök. De flesta lekmän kommer inte att kunna förstå eller exakt utvärdera dessa subtila parametrar. Temperaturmätningar kan dock enkelt utföras av patienter eller deras makar och ge kvantitativ information som har visat sig vara förutsägande för förestående sårbildning hos diabetiker med sensorisk neuropati.

Eftersom sår utvecklas som ett resultat av kumulativ skada under loppet av flera dagar, behöver patienterna en mekanism för att identifiera tidiga varningstecken på sårbildning för att uppmana dem att vidta lämpliga åtgärder.44 De höga frekvensen av återsår som rapporterats i tidigare studier tyder på att tidiga varningstecken saknas. Ett system för temperaturövervakning i hemmet för att förebygga sår är ett koncept som liknar glukosövervakning i hemmet för att hjälpa patienter att justera sitt insulin. I båda fallen behöver patienterna frekvent information om en hälsoparameter som har potential att förändras på mycket kort tid. I båda fallen lärs patienterna att använda objektiva data från deras hemövervakningsenhet för att ändra sitt beteende oavsett om det används för att ändra insulindosering eller aktivitetsnivå. Ett av hindren för att sänka förekomsten av sår och amputation är en objektiv mekanism som patienter kan använda i hemmet, till exempel ett hemövervakningssystem.

Tidigare fokuserade standardpatientutbildningen på att lära patienter självinspektionsfärdigheter som de flesta patienter inte kunde utföra på ett adekvat sätt, som att använda en handspegel för visuell inspektion. I vår studie av riskfaktorer för sår hade en stor del av både patienter med och utan fotsår inte synskärpan, fingerfärdigheten eller ledflexibiliteten att utföra enkla självundersökningskontroller av sina fötter. Bland sårpatienter kunde 49 % inte placera och/eller visualisera sina fötter, och 15 % av sårpatienterna var lagligt blinda på minst ett öga. Även om en familjemedlem är tillgänglig för att visuellt inspektera foten, utan ett objektivt mått på skada, kommer de flesta lekmän bara att kunna identifiera sår när de har uppstått.33 Befintlig kunskapsläge: Under de senaste tre decennierna har flera författare föreslagit att övervakning av hudtemperatur kan vara ett värdefullt verktyg för att upptäcka "riskplatser" hos patienter som är okänsliga.34-41 Redan 1971 rapporterade Goller34 ett samband mellan ökad lokal temperatur och lokaliserat tryck som ledde till vävnadsskada. Sandrow och medarbetare35 använde därefter termometri som ett verktyg för att diagnostisera ockulta neuropatiska frakturer hos patienter med diabetes 1972.

Stess et al.37 och Clark et al.40 beskrev användningen av infraröd termografi för att bedöma hudtemperaturer hos diabetiker, diabetiker med neuropatiska frakturer, diabetiker med sår, patienter med spetälska och kontroller. De fann att neuropatiska fotsår ofta hade ökade hudtemperaturer kring ett centralt nekrotiskt område och föreslog att infraröd termometri kan vara en användbar teknik för att identifiera patienter med risk för sårbildning.40 Benbow och medarbetare38 tog detta arbete ett steg längre och utvärderade fottemperaturer som ett verktyg för att identifiera diabetiker med risk för fotsår. De föreslog att termografiska mönster kunde användas för att screena högriskpatienter.38 De utvärderade prospektivt 50 patienter med diabetes och sensorisk neuropati under 3 till 4 år. Sex patienter utvecklade ett neuropatiskt sår under studieperioden. Dessa patienter hade signifikant högre fottemperaturer vid baslinjen än patienter som inte hade sår. Alla dessa tidiga studier använde flytande kristallkontakttermografi för att kartlägga temperaturmönster på fotsulan. Apparaterna som användes i dessa studier var skrymmande, dyra och svåra att använda eller integrera i en normal klinisk miljö.

I en studie vid High-Risk Diabetic Foot Clinic vid University of Texas27 i San Antonio, antogs det att lokala hudtemperaturer på den drabbade extremiteten skulle vara högre i extremiteter med patologi (neuropatiska sår, akut Charcots artropati) och detsamma i patienter utan patologi jämfört med motsvarande ställe på den kontralaterala foten. Vidare förväntades det att temperaturen återgår till det normala när sår- och frakturläkning är klar. Slutligen ifrågasattes det om dermal termometri skulle kunna vara potentiellt förutsägande för neuropatisk sårbildning. För detta ändamål inkluderades 143 på varandra följande patienter med diabetes som presenterades för behandling till högriskdiabetesfotkliniken. Alla utvärderades med termometri. Dessa patienter delades in i 3 grupper: 78 patienter med asymtomatisk förlust av skyddströskel, 44 med neuropatiska fotsår och 21 patienter med neuropatiska (Charcot) frakturer. Temperaturer utvärderades med en bärbar handhållen infraröd hudtemperatursond (Dermatemp 1001, Exergen Products, Watertown, MA, USA). Patienternas hudtemperaturer mättes vid den tidpunkt då patologin initialt identifierades och vid efterföljande kliniska uppföljningsbesök under i genomsnitt 22,1 ± 6,4 månader. Temperaturer på den kontralaterala foten mättes som en kontroll. I denna population fanns det signifikanta skillnader i hudtemperatur i både Charcot (8,30°F, p < 0,001) och sårgrupper (5,60°F, p < 0,001) jämfört med regionen som låg över platsen för patologi på den kontralaterala sidan. Ingen signifikant temperaturskillnad identifierades i gruppen med asymtomatisk förlust av skyddströskelgruppen och ingen akut patologi. Alla temperaturer normaliserades vid tiden för Charcots vila och sårläkning. Elva procent av patienterna i ulcusgruppen återuppstod i medeltal 12,2 ± 6,4 månader efter initial läkning med en motsvarande signifikant ökning av hudtemperaturen vid klinikbesöket omedelbart före återskadan (p < 0,001). Dessa data tyder på att övervakning av motsvarande kontralaterala fotställe kan ge objektiv, klinisk information innan andra kliniska tecken på skada kan identifieras och att infraröd dermal termometri kan förutsäga neuropatisk sårbildning.27 Efterföljande studier har visat att förhöjda hudtemperaturer är direkt korrelerade med lokaliseringen av akut neuropatisk osteoartropati (Charcots artropati) och att temperaturerna kommer att jämviktas på ett förutsägbart sätt när akut Charcots artropati går över i ett vilande tillstånd.28,29 Vidare minskar skillnaden i temperatur på den sårade sidan jämfört med motsvarande kontralaterala ställe när sårets yta minskar.30 Som en praktisk åtgärd har den motsatta extremiteten använts i tidigare studier som kontroll eftersom den är utsatt för samma varaktighet och kontroll av diabetes och systemiska komplikationer som den drabbade extremiteten och bör representera en inbyggd jämförelsekälla. På detta sätt fungerar patienten som sin egen kontroll. Eftersom sjukdomsprocesserna med neuropatiska frakturer och sårbildning involverar flera faktorer som påverkar nedre extremiteters perfusion och temperaturreglering, skulle det vara svårt att identifiera en absolut hudtemperaturnivå som kan anses vara normal eller en som kan användas som en universell referens. Till exempel kan baslinjetemperaturerna för en patient med Charcots fraktur vara högre än diabetespatienter utan denna komplikation eller personer utan diabetes.45-47 I en relaterad studie identifierades temperaturer utvärderade genom manuell palpation som ett relativt felaktigt sätt att kvantifiera hudtemperaturen.47 För detta ändamål inkluderades elva friska läkare, åtta män med en medelålder på 28,6 ± 4,4 år, för studien. Dessa försökspersoner instruerades att palpera två av fem stålcylindrar med känd temperatur med hjälp av händernas volaryta. De fem cylindrarna, arrangerade slumpmässigt, graderades noggrant för att producera lika temperaturgradienter på 2, 4 och 6 grader Celsius. De tillfrågades sedan om temperaturskillnaden mellan två cylindrar var lika, 2º, 4º eller 6º Celsius. Denna process upprepades totalt tio gånger för varje deltagare. Försökspersonerna uppskattade temperaturgradienten korrekt i genomsnitt 1,00 ± 0,89 gånger av 10 slumpmässiga försök. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan temperaturgradient och frekvens av korrekta svar (p > 0,05). Man drog slutsatsen att även om handpåläggning i en klinisk miljö är en nödvändig och avgörande komponent i förhållandet mellan läkare och patient, är manuell palpation, även i en kontrollerad miljö, inte ett tillförlitligt eller objektivt sätt att bedöma temperaturen.

För denna TempTouch IR-termometri av högriskdiabetikers självvårdsstudie var STUDIENS SPECIFIKA MÅL:

1. Att utvärdera effektiviteten av en infraröd temperatursond för hemmet för att minska förekomsten av diabetiska fotsår bland högriskpatienter;
2. Att utvärdera kostnaden för temperaturövervakning i hemmet jämfört med standardterapi bland högriskpatienter med diabetes; och
3. För att utvärdera patientens upplevda fördelar och tillfredsställelse med hemtemperaturövervakning.