TempTouch 红外测温仪和糖尿病患者自我护理

拟议项目的意义和理由 足部问题是导致住院的糖尿病患者最常见的并发症。 1-5 大约四分之一的糖尿病患者住院天数与足部并发症有关。 4,5,8 在美国，每年大约有 120,000 例非创伤性下肢截肢手术。 6,7 在美国，45%-83% 的下肢截肢涉及糖尿病患者。 1,9,5 总体而言，糖尿病患者截肢的可能性是非糖尿病患者的 15-46 倍。 11,14,15 据估计，5% 到 15% 的糖尿病患者一生中会进行下肢截肢术。 11 在初次截肢后，9-17% 的糖尿病患者将在同一年内进行第二次截肢12-17，而 25% 至 68% 的糖尿病患者将在五年内进行对侧肢体截肢。 18-20 下肢截肢后的五年生存率为 41% 至 70%。19-21 事实上，这些患者中有 10% 在下肢截肢后在出院前死亡。 7,9,20 国家倡议：联邦和州政府组织提出了许多倡议，以优先努力减少与糖尿病相关的截肢负担。 Healthy People 2000 和 Healthy People 2010 设定了将与糖尿病相关的截肢发生率降低 40% 的目标，美国卫生与公众服务部已将减少少数族裔截肢作为其消除种族和民族差异的战略举措之一在健康。 同样，退伍军人管理局和印第安人卫生服务部门已将糖尿病患者的截肢预防列为优先事项。 例如，退伍军人事务部已授权制定特殊计划来评估糖尿病患者，确定适合高风险的患者，并提供专门的治疗计划，以减少退伍军人健康管理局内糖尿病相关并发症的影响。 糖尿病患者的下肢并发症很常见、代价高昂并且与高复发率、发病率和死亡率相关。 美国和欧洲的几项研究表明，如果实施特殊的足部护理和教育，可以预防截肢和溃疡。 尽管有这些类型的举措、研究知识的增加、更好的血管重建和诊断程序以及新药和技术的不断扩大，但截肢的发生率在过去几十年中有所增加。 15 截肢前兆：在糖尿病中，与在其他慢性疾病中一样，患者参与以确定疾病过程的早期预警信号对于减少并发症的发生率和预防发病率是必不可少的。 许多下肢并发症涉及感觉神经病变，作为溃疡和截肢发展的关键通路的关键组成部分。 因此，疼痛和功能丧失以及提醒我们采取行动和寻求医疗护理的主要自然警告系统是有缺陷的。 因此，糖尿病患者可能会遭受无法识别的损伤，直到它们严重到导致全层溃疡为止。 这项研究的目的是进一步评估一种工具，以帮助高危糖尿病患者在不会被认为是“有症状”的部位出现伤口之前，识别出他们脚上发炎和容易溃疡的区域。 I期研究结果表明，高危糖尿病患者可以有效地使用红外测温仪监测足部温度。 与只接受教育、治疗鞋加鞋垫和定期足部评估的患者相比，使用该设备的患者足部并发症明显减少。

足部溃疡是糖尿病相关截肢最常见的前兆之一。 8,25 与截肢相关的其他因素，如感染、伤口愈合不良和局部缺血，通常不会在没有伤口的情况下导致组织丢失或截肢。 因此，预防溃疡是任何截肢预防计划的重点之一。 最近在足部溃疡的发展中发现了三种主要的损伤途径或损伤机制它们包括由不合脚的鞋子造成的伤口（与来自窄或短鞋子的长期或恒定压力相关的低压损伤），重复适度的力量在脚底和穿刺伤（单次直接压力暴露的高压损伤）。 最常见的机制涉及第二种情况（接受适度的力量）。 除了刺伤外，由于炎症和组织的酶促自溶，可能发生溃疡的区域与局部皮肤温度升高有关。 几份报告表明，伤口的形成是由于几天内无法识别的重复性损伤的累积效应。 通过炎症的存在来识别损伤区域将使患者或医疗保健提供者能够在伤口发展之前采取行动减少炎症。

预防的有效性：几项研究表明，可以通过集中的团队方法识别和治疗下肢并发症来预防足部并发症。 这种方法通常涉及用特殊鞋子减轻压力区域、患者教育和自我护理实践、血管重建、最佳血糖控制、感染控制、使用适当的转诊模式和定期足部护理。 18， 26-30 几项研究表明，在提供治疗鞋、教育和定期糖尿病足护理的情况下，溃疡和再溃疡的发生率显着降低。 然而，这些患者中仍有 19-28% 在 12-18 个月内再次溃疡。 26,31,32 Edmonds 及其同事 18 报告说，穿着特殊鞋和鞋垫的高危糖尿病患者的再溃疡发生率为 26%，而穿自己鞋子的患者再溃疡发生率为 83%。 同样，Uccioli26 报告说，使用定制鞋和鞋垫治疗的糖尿病患者的再溃疡发生率为 28%，而没有使用特殊鞋类的患者再溃疡发生率为 50%。 在一份描述性报告中，Helm 和同事 32 报告说，在 18 个月的时间里，在完全接触石膏中治愈神经性溃疡的患者中有 19% 再次溃疡。 与其他研究一样，伤口闭合后，患者接受了定制鞋或愈合凉鞋以及定期的临床随访护理。 所有这些研究都是在以糖尿病为重点的专业足部中心进行的。 即使在这些中心，再次受伤的风险也非常高。

预测即将发生的伤害：我们评估皮肤温度的基本原理涉及寻找可量化、可重现的炎症测量，该测量可用于在导致溃疡之前识别病理过程。 炎症是足部溃疡的最早迹象之一。 五个主要标志表征炎症：发红、疼痛、肿胀、功能丧失和发热。 许多这些迹象很难客观地评估。 在神经病变的肢体中，由于神经病变，疼痛和功能障碍可能不存在，因此是炎症的不良指标。 此外，肿胀和发红很难从临床医生到临床医生或从访视到访视进行客观分级。 大多数外行人将无法理解或准确评估这些微妙的参数。 然而，温度测量可以由患者或其配偶轻松执行，并提供定量信息，这些信息已被证明可以预测患有感觉神经病的糖尿病患者即将发生的溃疡。

由于溃疡是几天内累积损伤的结果，因此患者需要一种机制来识别溃疡的早期预警信号，以促使他们采取适当的行动。 44 先前研究报告的高再溃疡率表明错过了早期预警信号。 用于伤口预防的家庭温度监测系统与家庭血糖监测的概念相似，可帮助患者调整胰岛素。 在这两种情况下，患者都需要有关可能在很短时间内发生变化的健康参数的频繁信息。 在这两种情况下，患者都被教导使用从他们的家庭监测设备提供的客观数据来改变他们的行为，无论是用于改变胰岛素剂量还是活动水平。 降低溃疡和截肢发生率的障碍之一是患者可以在家中使用的客观机制，例如家庭监控系统。

过去，标准的患者教育侧重于教授患者自我检查技能，而大多数患者无法充分执行这些技能，例如使用手镜进行目视检查。 在我们对溃疡危险因素的研究中，有和没有足部溃疡的患者中有很大一部分不具备对足部进行简单自我检查的视力、灵巧度或关节灵活性。 在溃疡患者中，49% 的人无法定位和/或看不到他们的脚，15% 的溃疡患者至少有一只眼睛失明。 即使家人可以目视检查足部，但没有客观的损伤测量方法，大多数外行人也只能在溃疡发生后才能识别出来。 33 现有知识状况：在过去的三十年里，几位作者提出，皮肤温度监测可能是一种有价值的工具，可以检测无感觉患者的“危险”部位。 34-41 早在 1971 年，Goller34 就报道了局部温度升高与导致组织损伤的局部压力之间存在关联。 Sandrow 及其同事 35 随后于 1972 年使用测温法作为诊断糖尿病患者隐匿性神经性骨折的工具。

Stess 等人 37 和 Clark 等人 40 描述了使用红外热成像技术评估糖尿病患者、患有神经性骨折的糖尿病患者、患有溃疡的糖尿病患者、麻风病患者和对照组的皮肤温度。 他们发现，神经性足部溃疡的中央坏死区周围的皮肤温度经常升高，并表明红外测温法可能是一种有用的技术，可用于识别有溃疡风险的患者。 40 Benbow 和同事 38 将这项工作更进一步，将足部温度评估作为一种工具来识别有足部溃疡风险的糖尿病患者。 他们建议可以使用热成像模式来筛查高危患者。 38 他们前瞻性地评估了 50 名患有糖尿病和感觉神经病变的患者 3 至 4 年。 六名患者在研究期间发生了神经性溃疡。 这些患者在基线时的足部温度明显高于未发生溃疡的患者。 所有这些早期研究都使用液晶接触式热成像仪来绘制脚底的温度模式图。 这些研究中使用的设备体积庞大、价格昂贵且难以使用或集成到正常的临床环境中。

在圣安东尼奥德克萨斯大学 27 高风险糖尿病足诊所的一项研究中，假设受影响肢体的局部皮肤温度在有病变的四肢（神经性溃疡、急性夏科氏关节病）中会更高，而在与对侧脚上的相应部位相比，没有病理的患者。 此外，预计一旦溃疡和骨折愈合完成，温度就会恢复正常。 最后，有人质疑皮肤测温是否可以潜在地预测神经性溃疡。 为此，连续 143 名糖尿病患者被纳入高风险糖尿病足诊所接受治疗。 所有这些都用测温法进行了评估。 这些患者分为 3 组：78 名无症状保护阈值丧失患者、44 名神经性足部溃疡患者和 21 名神经性 (Charcot) 骨折患者。 使用便携式手持红外皮肤温度探头（Dermatemp 1001，Exergen Products，Watertown，MA，USA）评估温度。 患者的皮肤温度在最初确定病理学时测量，随后在平均 22.1 ± 6.4 个月的临床随访中测量。 测量对侧脚的温度作为对照。 在该人群中，夏科组（8.30°F，p < 0.001）和溃疡组（5.60°F，p < 0.001）的皮肤温度与覆盖对侧病理部位的区域相比存在显着差异。 在无症状保护阈值丧失组和无急性病理学的组中未发现明显的温度差异。 在 Charcot 静止和溃疡愈合时，温度都恢复正常。 溃疡组 11% 的患者在初次愈合后平均 12.2 ± 6.4 个月再次溃疡，并且在再次受伤前就诊时皮肤温度相应显着升高 (p < 0.001)。 这些数据表明，监测相应的对侧足部部位可以在识别其他临床损伤迹象之前提供客观的临床信息，并且红外线皮肤测温法可以预测神经性溃疡。 27 随后的研究表明，皮肤温度升高与急性神经性骨关节病（Charcot 关节病）的位置直接相关，并且当急性 Charcot 关节病消退为静止状态时，温度将以可预测的方式平衡。 28,29 此外，随着伤口表面积的减少，受伤侧与相应对侧部位的温差也会减小。 30 作为一项实际措施，相反的肢体在以前的研究中被用作对照，因为它与受影响的肢体暴露于相同的持续时间和糖尿病和全身并发症的控制，并且应该代表一个内置的比较来源。 以这种方式，患者作为他自己的对照。 由于神经性骨折和溃疡的疾病过程涉及影响下肢灌注和温度调节的多种因素，因此很难确定可被视为正常或可用作通用参考的绝对皮肤温度水平。 例如，患有 Charcot 骨折的患者的基线温度可能高于没有这种并发症的糖尿病患者或没有糖尿病的人。 45-47 在一项相关研究中，人工触诊评估的温度被认为是一种相对不准确的皮肤温度量化方法。 47 为此，11 名健康医生（8 名平均年龄为 28.6 ± 4.4 岁的男性）被纳入研究。 这些受试者被指示使用他们手掌的表面触诊五个已知温度的钢瓶中的两个。 随机排列的五个圆柱体经过仔细分级，以产生相等的 2、4 和 6 摄氏度温度梯度。 然后他们被问及任意两个圆柱体之间的温差是否相等，2°、4° 或 6° 摄氏度。 每个参与者总共重复此过程十次。 在 10 次随机尝试中，受试者正确估计温度梯度的平均次数为 1.00 ± 0.89 次。 温度梯度和正确答案的频率之间没有显着差异 (p > 0.05)。 得出的结论是，虽然在临床环境中按手是医患关系的必要和关键组成部分，但即使在受控环境中，手动触诊也不是评估温度的可靠或客观方法。

对于这项针对高危糖尿病患者自我护理的 TempTouch® IR 测温研究，研究的具体目标是：

1. 评估家用红外线温度探头降低高危患者糖尿病足溃疡发生率的有效性；
2. 评估高危糖尿病患者家庭温度监测与标准疗法相比的成本；和
3. 评估患者对家庭温度监测的感知益处和满意度。