Plattans osteosyntes mot ESIN av förskjutna mittklavikulära frakturer

Klavikulär fraktur är en av de vanligaste frakturerna och står för cirka 4 % av alla frakturer. Mellanskaftsfrakturer står för cirka 80 %. Traditionellt har mellanskaftsfrakturer ansetts ha en god prognos även när de är väsentligt förskjutna, och de flesta har behandlats icke-operativt med en sele eller ett bandage på åtta. Tidiga studier av Neer och Rowe på 60-talet visade en mycket låg andel icke-föreningar, med en prevalens på 4 i en serie av 566 patienter och 3 icke-föreningar i 2235 i en annan. På grundval av detta har den allmänna uppfattningen varit att den stora majoriteten av till och med allvarligt förskjutna mellanskaftsfrakturer läkte utan händelser, med en mycket låg föreningsfrekvens och ett bra funktionellt resultat. Operativa resultat rapporterade å andra sidan dåliga resultat, särskilt vad gäller infektionsrisken. Nyligen genomförda studier drar dock en annan slutsats och tyder på att resultaten av förskjutna frakturer kanske inte är så gynnsamma som man en gång trodde. Hill visade i en serie av 52 helt förskjutna midclavikulära frakturer en icke-föreningsfrekvens på 15 % (8 av 52 patienter) och 31 % (16 av 52) av patienterna var inte nöjda med slutresultatet. Detta korrelerade med en förkortning på mer än 2 cm. I en prospektiv studie av 222 patienter av Nowak, visade sig 42 % (93 av 222) ha kvarstående symtom efter 6 månader medan 15 % visade sig ha icke förening. Dessa symtom verkar kvarstå även efter 9 - 10 år, vilket rapporterar att 29 % av 208 patienter har smärta under aktivitet och 9 % smärta i vila. 46 % ansåg sig inte vara helt återställda.

Liknande resultat hittades i en systemöversikt av 2144 frakturer. 15,1 % (24 av 159) av icke-operativt behandlade dislokerade frakturer resulterade i nonuion, medan 2,2% (10 av 460) och 2% (5 av 152) icke-föreningar hittades i frakturer som behandlades operativt med antingen platta eller intramedullära stift. På grundval av detta blir det mer uppenbart att konservativ behandling ger mycket sämre resultat jämfört med tidigare rapporterade resultat.

Det operativa tillvägagångssättet för mittklavikulära frakturer har traditionellt varit plattosteosyntes eller intramedullär spikning. Poigenfürst 1992 visade i en serie av 122 patienter en låg frekvens av icke förening och goda funktionella resultat efter plätering. Likaså har intramedullär spikning beskrivits som en alternativ teknik med gott resultat. Kettler visade i en serie på 87 patienter ett bra funktionellt resultat för 97,7 % (85 av 87) och inga infektioner. Liknande resultat uppskattades av Rehm 2004, med en nonunion av 136 behandlade frakturer och en konstant poäng ett år efter implantatborttagning på 97.

Operativ behandling av förskjuten midklavikulär fraktur visar alltså tillförlitliga goda resultat jämfört med tidigare rapporterade resultat. År 2007 publicerade Canadian Orthopedic Trauma Society en prospektiv randomiserad kontrollerad studie med 132 patienter, randomiserade till antingen konservativ behandling med sele eller plattfixering. Den operativa gruppen visade tydlig överlägsenhet i Constant- och DASH-poäng, minskad risk för att utveckla icke-union, tidigare återgång till arbete. Med intramedullär spikning med ESIN-teknik visade Smekal et al överlägsna resultat i den operativa gruppen i en prospektiv randomiserad kontrollerad studie med 60 patienter. 30 patienter opererades med elastisk stabil intramedullär spikning och 30 patienter randomiserades till konservativ behandling med sele. Den operativa gruppen hade färre komplikationer, kortare tid till förening och ett bättre funktionsresultat.

Av ovanstående förefaller det vara rimligt att erbjuda operativ behandling till aktiva vuxna med förskjutna frakturer i mitten av nyckelbenet på grund av risken för att utveckla en symtomatisk icke- eller malunion. Både plattfixering och intramedullär spikning av förskjutna frakturer beskrivs som säkra metoder för operativ behandling. Såvitt vi vet har det aldrig genomförts en prospektiv randomiserad kontrollerad studie som jämför olika former av de tidigare nämnda operativa alternativen.

På grundval av detta planerar vi att genomföra en prospektiv randomiserad kontrollerad studie som jämför operativ plattfixering och intramedullär spikning med TEN.