Osteosyntéza dlahy versus ESIN dislokovaných midclavikulárních zlomenin

Klavikulární zlomenina je jednou z nejčastějších zlomenin, tvoří asi 4 % všech zlomenin. Zlomeniny středního hřídele tvoří přibližně 80 %. Tradičně se mělo za to, že zlomeniny středního hřídele mají dobrou prognózu, i když jsou podstatně posunuty, a většina z nich byla léčena neoperativně pomocí závěsu nebo osmičkového obvazu. Časné studie Neera a Rowe v 60. letech prokázaly velmi nízkou míru nezhoubných nádorů, s průměrnou prevalencí 4 v sérii 566 pacientů a 3 nezhoubnými nádory v 2235 u jiné. Na tomto základě je obecný názor, že naprostá většina i těžce posunutých zlomenin středního dříku se zhojila bez příhod, s velmi nízkou mírou neshojení a dobrým funkčním výsledkem. Operativní výsledky naopak vykázaly špatné výsledky, zejména pokud jde o riziko infekce. Nedávné studie však dospěly k jinému závěru a naznačují, že výsledky dislokovaných zlomenin nemusí být tak příznivé, jak se dříve myslelo. Hill prokázal v sérii 52 zcela dislokovaných zlomenin střední kosti míru nezhojení 15 % (8 z 52 pacientů) a 31 % (16 z 52) pacientů nebylo spokojeno s konečným výsledkem. To korelovalo se zkrácením o více než 2 cm. V prospektivní studii 222 pacientů podle Nowaka bylo zjištěno, že 42 % (93 z 222) mělo přetrvávající symptomy po 6 měsících, zatímco u 15 % bylo zjištěno nesrůstání. Zdá se, že tyto příznaky přetrvávají i po 9 - 10 letech, přičemž 29 % z 208 pacientů má bolest při aktivitě a 9 % bolest v klidu. 46 % se nepovažovalo za zcela uzdravené.

Podobný výsledek byl nalezen v systémovém přehledu 2144 zlomenin. 15,1 % (24 ze 159) neoperativně ošetřených dislokovaných zlomenin mělo za následek nezhoubení, zatímco 2,2 % (10 ze 460) a 2 % (5 ze 152) nezhoubení bylo nalezeno u zlomenin chirurgicky ošetřených buď dlahou nebo intramedulárními čepy. Na tomto základě je stále více zřejmé, že konzervativní léčba poskytuje mnohem horší výsledky ve srovnání s dříve uváděnými výsledky.

Operačním přístupem ke zlomeninám středního klíče byla tradičně dlahová osteosyntéza nebo intramedulární hřebování. Poigenfürst v roce 1992 prokázal na sérii 122 pacientů nízkou míru nezhojování a dobré funkční výsledky po plátování. Podobně bylo nitrodřeňové hřebování popsáno jako alternativní technika s dobrými výsledky. Kettler prokázal na sérii 87 pacientů dobré funkční výsledky spojení u 97,7 % (85 z 87) a žádné infekce. Podobné výsledky měl Rehm v roce 2004, s jedním nezhojením 136 ošetřených zlomenin a konstantním skóre jeden rok po odstranění implantátu 97.

Operativní léčba dislokované zlomeniny střední kosti tak vykazuje spolehlivé dobré výsledky ve srovnání s dříve uváděnými výsledky. V roce 2007 publikovala Canadian Orthopedic Trauma Society prospektivní randomizovanou kontrolovanou studii se 132 pacienty, kteří byli randomizováni buď ke konzervativní léčbě slingem, nebo fixací dlahy. Operační skupina prokázala jasnou převahu v Constant a DASH skóre, snížení rizika rozvoje nesrůstání, dřívější návrat do práce. S intramedulárním hřebováním pomocí techniky ESIN prokázali Smekal et al vynikající výsledky v operační skupině v prospektivní randomizované kontrolované studii 60 pacientů. 30 pacientů bylo operováno elastickým stabilním intramedulárním hřebováním a 30 pacientů bylo randomizováno ke konzervativní léčbě závěsem. Operační skupina měla méně komplikací, kratší dobu do zhojení a lepší funkční výsledek.

Z výše uvedeného se zdá, že je rozumné nabídnout operativní léčbu aktivním dospělým s dislokovanou zlomeninou střední třetiny klíční kosti kvůli riziku rozvoje symptomatického non- nebo malunion. Jak fixace dlahy, tak nitrodřeňové hřeby dislokovaných zlomenin jsou popisovány jako bezpečné metody operační léčby. Pokud je nám známo, nikdy nebyla provedena prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie, která by srovnávala různé formy výše zmíněných operačních alternativ.

Na tomto základě plánujeme provést prospektivní randomizovanou kontrolovanou studii srovnávající operativní fixaci dlahy a nitrodřeňové hřeby s TEN.