Plattenosteosynthese versus ESIN bei dislozierten Mittelklavikularfrakturen

Klavikulafrakturen gehören zu den häufigsten Frakturen und machen etwa 4 % aller Frakturen aus. Etwa 80 % entfallen auf Mittelschaftfrakturen. Traditionell wurde angenommen, dass Mittelschaftfrakturen selbst bei erheblicher Dislokation eine gute Prognose haben, und die meisten wurden nicht operativ mit einer Schlinge oder einem Achterverband behandelt. Frühe Studien von Neer und Rowe in den 60er Jahren zeigten eine sehr niedrige Pseudarthrosenrate mit einer AV-Prävalenz von 4 bei einer Serie von 566 Patienten und 3 Pseudarthrosen bei 2235 bei einer anderen. Auf dieser Grundlage war die allgemeine Ansicht, dass die überwiegende Mehrheit selbst stark dislozierter Mittelschaftfrakturen komplikationslos, mit einer sehr geringen Pseudarthrosenrate und einem guten funktionellen Ergebnis verheilte. Operative Ergebnisse zeigten dagegen schlechte Ergebnisse, insbesondere hinsichtlich des Infektionsrisikos. Jüngste Studien kommen jedoch zu anderen Ergebnissen und deuten darauf hin, dass die Ergebnisse von dislozierten Frakturen möglicherweise nicht so günstig sind, wie einst angenommen. Hill zeigte in einer Serie von 52 vollständig dislozierten medialen Schlüsselbeinfrakturen eine Pseudarthrosenrate von 15 % (8 von 52 Patienten) und 31 % (16 von 52) der Patienten waren mit dem Endergebnis nicht zufrieden. Dies korrelierte mit einer Verkürzung von mehr als 2 cm. In einer prospektiven Studie von Nowak mit 222 Patienten wurde bei 42 % (93 von 222) anhaltende Symptome nach 6 Monaten festgestellt, während bei 15 % eine Pseudarthrose festgestellt wurde. Diese Symptome scheinen auch nach 9–10 Jahren anzuhalten, wobei 29 % von 208 Patienten Schmerzen bei Aktivität und 9 % Schmerzen in Ruhe berichteten. 46 % hielten sich für nicht vollständig genesen.

Ähnliche Ergebnisse wurden in einer systemischen Überprüfung von 2144 Frakturen gefunden. 15,1 % (24 von 159) der nicht operativ behandelten dislozierten Frakturen führten zu einer Pseudoarthrose, während 2,2 % (10 von 460) und 2 % (5 von 152) Pseudarthrosen bei Frakturen auftraten, die operativ entweder mit einer Platte oder Marknageln behandelt wurden. Auf dieser Grundlage wird es immer deutlicher, dass eine konservative Behandlung im Vergleich zu früher berichteten Ergebnissen viel schlechtere Ergebnisse liefert.

Der operative Zugang zu medioklavikulären Frakturen war traditionell eine Plattenosteosynthese oder eine intramedulläre Nagelung. Poigenfürst 1992 zeigte in einer Serie von 122 Patienten eine niedrige Pseudarthrosenrate und gute funktionelle Ergebnisse nach Plattenbildung. Ebenso wurde die Marknagelung als alternative Technik mit guten Ergebnissen beschrieben. Kettler zeigte in einer Serie von 87 Patienten gute funktionelle Ergebnisse bei 97,7 % (85 von 87) und keine Infektionen. Ähnliche Ergebnisse erzielte Rehm im Jahr 2004 mit einer Pseudarthrose von 136 behandelten Frakturen und einem konstanten Ergebnis ein Jahr nach der Implantatentfernung von 97.

Die operative Behandlung einer dislozierten Mittelklavikularfraktur zeigt somit zuverlässig gute Ergebnisse im Vergleich zu früher berichteten Ergebnissen. Im Jahr 2007 veröffentlichte die Canadian Orthopaedic Trauma Society eine prospektive randomisierte kontrollierte Studie mit 132 Patienten, die randomisiert entweder einer konservativen Behandlung mit einer Schlinge oder einer Plattenfixierung unterzogen wurden. Die operative Gruppe zeigte eine klare Überlegenheit in den Constant- und DASH-Scores, ein geringeres Risiko für die Entwicklung einer Pseudarthrose und eine frühere Rückkehr an den Arbeitsplatz. Mit intramedullärer Nagelung unter Verwendung der ESIN-Technik zeigten Smekal et al. überlegene Ergebnisse in der Operationsgruppe in einer prospektiven randomisierten kontrollierten Studie mit 60 Patienten. 30 Patienten wurden mit einer elastisch stabilen Marknagelung operiert und 30 Patienten wurden randomisiert einer konservativen Behandlung mit einer Schlinge zugeteilt. Die operative Gruppe hatte weniger Komplikationen, eine kürzere Zeit bis zur Heilung und ein besseres funktionelles Ergebnis.

Aus dem oben Gesagten scheint es sinnvoll, aktiven Erwachsenen mit dislozierten Frakturen des mittleren Klavikuladrittels eine operative Behandlung anzubieten, da das Risiko besteht, eine symptomatische Nicht- oder Fehlheilung zu entwickeln. Sowohl die Plattenfixation als auch die Marknagelung dislozierter Frakturen werden als sichere Methoden der operativen Behandlung beschrieben. Eine prospektive randomisierte kontrollierte Studie, die verschiedene Formen der zuvor genannten operativen Alternativen vergleicht, wurde unseres Wissens noch nie durchgeführt.

Auf dieser Grundlage planen wir die Durchführung einer prospektiven randomisierten kontrollierten Studie zum Vergleich der operativen Plattenfixation und Marknagelung mit TEN.