Osteosintesi della placca rispetto all'ESIN delle fratture medioclavicolari scomposte

La frattura clavicolare è una delle fratture più comuni, rappresentando circa il 4% di tutte le fratture. Le fratture diafisarie rappresentano circa l'80%. Tradizionalmente, si riteneva che le fratture della diafisi media avessero una buona prognosi anche quando erano sostanzialmente scomposte e la maggior parte veniva trattata in modo incruento con un'imbracatura o un bendaggio a forma di otto. I primi studi di Neer e Rowe negli anni '60 hanno dimostrato un tasso di mancato consolidamento molto basso, con una prevalenza di v di 4 in una serie di 566 pazienti, e 3 di mancato consolidamento in 2235 in un altro. Su questa base, l'opinione generale è stata che la stragrande maggioranza delle fratture della diafisi mediana, anche gravemente scomposte, è guarita senza problemi, con un tasso di pseudoartrosi molto basso e un buon risultato funzionale. Gli esiti operatori riportano invece pessimi risultati, soprattutto per quanto riguarda il rischio di infezione. Studi recenti, tuttavia, concludono diversamente e suggeriscono che gli esiti delle fratture scomposte potrebbero non essere così favorevoli come si pensava una volta. Hill ha mostrato in una serie di 52 fratture medioclavicolari completamente scomposte un tasso di mancato consolidamento del 15% (8 su 52 pazienti) e il 31% (16 su 52) dei pazienti non era soddisfatto del risultato finale. Questo correlato con un accorciamento di oltre 2 cm. In uno studio prospettico condotto da Nowak su 222 pazienti, il 42% (93 su 222) presentava sintomi persistenti dopo 6 mesi, mentre il 15% presentava pseudoartrosi. Questi sintomi sembrano persistere anche dopo 9 - 10 anni riportando che il 29% di 208 pazienti ha dolore durante l'attività e il 9% dolore a riposo. Il 46% non si considerava completamente guarito.

Risultati simili sono stati trovati in una revisione sistemica di 2144 fratture. Il 15,1% (24 su 159) delle fratture lussate trattate non chirurgicamente ha portato a pseudoartrosi, mentre il 2,2% (10 su 460) e il 2% (5 su 152) sono stati riscontrati in fratture trattate chirurgicamente con placca o perni endomidollari. Su questa base, sta diventando più evidente che il trattamento conservativo dà risultati molto inferiori rispetto ai risultati riportati in precedenza.

L'approccio operativo alle fratture medioclavicolari è stato tradizionalmente l'osteosintesi della placca o l'inchiodamento endomidollare. Poigenfürst nel 1992 ha mostrato in una serie di 122 pazienti un basso tasso di pseudoartrosi e buoni risultati funzionali dopo la placcatura. Allo stesso modo, l'inchiodamento endomidollare è stato descritto come una tecnica alternativa con buoni risultati. Kettler ha dimostrato in una serie di 87 pazienti un buon risultato funzionale nel 97,7% (85 su 87) e nessuna infezione. Risultati simili sono stati ottenuti da Rehm nel 2004, con una mancata unione di 136 fratture trattate e un punteggio costante un anno dopo la rimozione dell'impianto di 97 fratture.

Il trattamento chirurgico della frattura della clavicola media scomposta mostra quindi buoni risultati affidabili rispetto ai risultati riportati in precedenza. Nel 2007, la Canadian Orthopaedic Trauma Society ha pubblicato uno studio prospettico randomizzato controllato su 132 pazienti, randomizzati a trattamento conservativo con fionda o fissazione con placca. Il gruppo operativo ha mostrato una chiara superiorità nei punteggi Constant e DASH, riduzione del rischio di sviluppare una mancata unione, ritorno anticipato al lavoro. Con l'inchiodamento endomidollare utilizzando la tecnica ESIN, Smekal et al. hanno dimostrato risultati superiori nel gruppo operatorio in uno studio prospettico randomizzato controllato su 60 pazienti. 30 pazienti sono stati operati con inchiodamento endomidollare elastico stabile e 30 pazienti sono stati randomizzati al trattamento conservativo con sling. Il gruppo operatorio ha avuto meno complicanze, tempi di unione più brevi e un migliore risultato funzionale.

Da quanto sopra sembra ragionevole offrire un trattamento chirurgico agli adulti attivi con fratture scomposte del terzo medio della clavicola a causa del rischio di sviluppare un mancato o malconsolidamento sintomatico. Sia la fissazione con placca che l'inchiodamento endomidollare delle fratture scomposte sono descritte come metodi sicuri di trattamento chirurgico. A nostra conoscenza, non è mai stato condotto uno studio prospettico randomizzato controllato che metta a confronto diverse forme delle alternative operative menzionate in precedenza.

Su questa base, intendiamo condurre uno studio prospettico randomizzato controllato che confronti la fissazione chirurgica della placca e l'inchiodamento endomidollare con la TEN.