Placa de osteossíntese versus ESIN de fraturas medioclaviculares deslocadas

A fratura da clavícula é uma das fraturas mais comuns, correspondendo a cerca de 4% de todas as fraturas. As fraturas do eixo médio representam aproximadamente 80%. Tradicionalmente, acredita-se que as fraturas do eixo médio tenham um bom prognóstico, mesmo quando substancialmente deslocadas, e a maioria foi tratada sem cirurgia com tipoia ou bandagem em oito. Os primeiros estudos de Neer e Rowe na década de 60 demonstraram uma taxa de não união muito baixa, com prevalência média de 4 em uma série de 566 pacientes e de 3 não união em 2.235 em outra. Com base nisso, a visão geral tem sido de que a grande maioria das fraturas do eixo médio, mesmo com deslocamento grave, cicatrizou sem intercorrências, com uma taxa de não união muito baixa e um bom resultado funcional. Por outro lado, os resultados operatórios relataram maus resultados, especialmente no que diz respeito ao risco de infecção. Estudos recentes, no entanto, concluem de forma diferente e sugerem que os resultados das fraturas deslocadas podem não ser tão favoráveis ​​quanto se pensava. Hill mostrou em uma série de 52 fraturas hemiclaviculares completamente deslocadas uma taxa de não união de 15% (8 de 52 pacientes) e 31% (16 de 52) dos pacientes não ficaram satisfeitos com o resultado final. Isso se correlacionou com um encurtamento de mais de 2 cm. Em um estudo prospectivo de 222 pacientes por Nowak, 42% (93 de 222) apresentaram sintomas persistentes após 6 meses, enquanto 15% apresentaram pseudoartrose. Esses sintomas parecem persistir mesmo após 9 a 10 anos, relatando 29% de 208 pacientes com dor durante a atividade e 9% com dor em repouso. 46% não se consideram totalmente recuperados.

Resultado semelhante foi encontrado em uma revisão sistêmica de 2.144 fraturas. 15,1% (24 de 159) das fraturas deslocadas não operatórias resultaram em não união, enquanto 2,2% (10 de 460) e 2% (5 de 152) não uniões foram encontradas em fraturas tratadas cirurgicamente com placa ou pinos intramedulares. Com base nisso, está se tornando mais evidente que o tratamento conservador dá resultados muito inferiores em comparação com os resultados relatados anteriormente.

A abordagem cirúrgica para fraturas hemiclaviculares tem sido tradicionalmente osteossíntese com placa ou haste intramedular. Poigenfürst em 1992 mostrou em uma série de 122 pacientes uma baixa taxa de pseudoartrose e bons resultados funcionais após a placa. Da mesma forma, a haste intramedular tem sido descrita como técnica alternativa com bons resultados. Kettler demonstrou em uma série de 87 pacientes uma boa união de resultados funcionais em 97,7% (85 de 87) e nenhuma infecção. Resultados semelhantes foram encontrados por Rehm em 2004, com uma pseudoartrose de 136 fraturas tratadas e uma pontuação constante um ano após a remoção do implante de 97.

O tratamento cirúrgico da fratura hemiclavicular deslocada, portanto, mostra bons resultados confiáveis ​​em comparação com os resultados relatados anteriormente. Em 2007, a Canadian Orthopaedic Trauma Society publicou um estudo prospectivo randomizado controlado de 132 pacientes, randomizados para tratamento conservador com tipoia ou fixação com placa. O grupo operativo mostrou clara superioridade nos escores Constant e DASH, redução no risco de desenvolver pseudoartrose, retorno mais precoce ao trabalho. Com hastes intramedulares usando a técnica ESIN, Smekal et al demonstraram resultados superiores no grupo cirúrgico em um estudo prospectivo randomizado controlado de 60 pacientes. 30 pacientes foram operados com haste intramedular elástica estável e 30 pacientes foram randomizados para tratamento conservador com tipoia. O grupo operatório teve menos complicações, menor tempo de consolidação e melhor resultado funcional.

Pelo exposto, parece razoável oferecer tratamento cirúrgico para adultos ativos com fraturas deslocadas do terço médio da clavícula devido ao risco de desenvolver uma não consolidação sintomática ou consolidação viciosa. Tanto a fixação com placa quanto a haste intramedular de fraturas deslocadas são descritas como métodos seguros de tratamento cirúrgico. Até onde sabemos, nunca foi conduzido um estudo prospectivo randomizado controlado que comparasse diferentes formas das alternativas operativas mencionadas anteriormente.

Com base nisso, planejamos realizar um estudo prospectivo randomizado controlado comparando a fixação cirúrgica da placa e a haste intramedular com NET.