Pladeosteosyntese versus ESIN af forskudte midclavikulære frakturer

Clavikulær fraktur er en af ​​de mest almindelige frakturer, der tegner sig for omkring 4 % af alle frakturer. Mellemskaftbrud udgør cirka 80 %. Traditionelt er brud på midtskaftet blevet anset for at have en god prognose, selv når de er væsentligt forskudt, og de fleste er blevet behandlet nonoperativt med en slynge eller en ottetalsbandage. Tidlige undersøgelser af Neer og Rowe i 60'erne viste en meget lav ikke-foreningsrate, med en prævalens på 4 i en serie på 566 patienter og 3 ikke-foreninger i 2235 i en anden. På dette grundlag har den generelle opfattelse været, at langt størstedelen af ​​selv alvorligt forskudte mellemskaftsfrakturer helede uden hændelser, med en meget lav ikke-sammenføjningsrate og et godt funktionelt resultat. Operative resultater rapporterede på den anden side dårlige resultater, især vedrørende risikoen for infektion. Nylige undersøgelser konkluderer imidlertid anderledes og antyder, at resultaterne af fordrevne frakturer måske ikke er så gunstige, som man engang troede. Hill viste i en serie på 52 fuldstændigt forskudte midclavikulære frakturer en usammenhængende rate på 15 % (8 ud af 52 patienter) og 31 % (16 ud af 52) af patienterne var ikke tilfredse med slutresultatet. Dette korrelerede med en afkortning på mere end 2 cm. I en prospektiv undersøgelse af 222 patienter foretaget af Nowak, blev 42% (93 af 222) fundet at have vedvarende symptomer efter 6 måneder, hvorimod 15% viste sig at have ikke-forening. Disse symptomer ser ud til at fortsætte selv efter 9 - 10 år, hvilket rapporterer, at 29 % af 208 patienter har smerter under aktivitet og 9 % smerter i hvile. 46 % anså sig ikke for at være helt raske.

Lignende resultat blev fundet i en systemisk gennemgang af 2144 frakturer. 15,1 % (24 af 159) af ikke-operativt behandlede dislokerede frakturer resulterede i nonuion, hvorimod 2,2% (10 af 460) og 2% (5 af 152) nonunions blev fundet i frakturer behandlet operativt med enten plade eller intramedullære stifter. På dette grundlag bliver det mere tydeligt, at konservativ behandling giver meget ringere resultater sammenlignet med tidligere rapporterede resultater.

Den operative tilgang til midclavikulære frakturer har traditionelt været pladeosteosyntese eller intramedullær sømning. Poigenfürst i 1992 viste i en serie på 122 patienter en lav nonunion rate og gode funktionelle resultater efter plettering. Ligeledes er intramedullær søm blevet beskrevet som en alternativ teknik med gode resultater. Kettler påviste i en serie på 87 patienter et godt funktionelt resultat i 97,7 % (85 af 87) og ingen infektioner. Lignende resultater var glad for af Rehm i 2004, med en nonunion af 136 behandlede frakturer og en konstant score et år efter implantatfjernelse på 97.

Operativ behandling af forskudt midclavikulær fraktur viser således pålidelige gode resultater sammenlignet med tidligere rapporterede resultater. I 2007 offentliggjorde Canadian Orthopedic Trauma Society et prospektivt randomiseret kontrolleret forsøg med 132 patienter, randomiseret til enten konservativ behandling med sejl eller pladefiksering. Den operative gruppe viste klar overlegenhed i konstante og DASH-scorer, reduktion i risikoen for at udvikle ikke-sammenslutning, tidligere tilbagevenden til arbejde. Med intramedullær søm ved brug af ESIN-teknik viste Smekal et al. overlegne resultater i den operative gruppe i et prospektivt randomiseret kontrolleret forsøg med 60 patienter. 30 patienter blev opereret med elastisk stabil intramedullær søm, og 30 patienter blev randomiseret til konservativ behandling med sejl. Den operative gruppe havde færre komplikationer, kortere tid til forening og et bedre funktionelt resultat.

Ud fra ovenstående ser det ud til, at det er rimeligt at tilbyde operativ behandling til aktive voksne med forskudte frakturer i den midterste tredjedel af kravebenet på grund af risikoen for at udvikle en symptomatisk ikke- eller malunion. Både pladefiksering og intramedullær sømning af forskudte frakturer beskrives som sikre metoder til operativ behandling. Så vidt vi ved, har der aldrig været gennemført et prospektivt randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner forskellige former for de tidligere nævnte operative alternativer.

På dette grundlag planlægger vi at udføre et prospektivt randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner operativ pladefiksering og intramedullær søm med TEN.