Пластинчатый остеосинтез по сравнению с ESIN при переломах средней ключицы со смещением

Перелом ключицы является одним из наиболее частых переломов, на его долю приходится около 4 % всех переломов. Переломы средней части диафиза составляют около 80%. Традиционно считалось, что переломы средней части диафиза имеют хороший прогноз даже при значительном смещении, и большинство из них лечили консервативно с помощью повязки или повязки в виде восьмерки. Ранние исследования, проведенные Neer и Rowe в 60-х годах, продемонстрировали очень низкую частоту несращений, со средней распространенностью 4 из 566 пациентов и 3 несращений из 2235 в другой. На этом основании сложилось общее мнение, что подавляющее большинство даже сильно смещенных переломов середины диафиза зажили без осложнений, с очень низкой частотой несращения и хорошим функциональным результатом. С другой стороны, результаты операции сообщали о плохих результатах, особенно в отношении риска заражения. Однако недавние исследования пришли к другому выводу и предполагают, что исходы переломов со смещением могут быть не такими благоприятными, как считалось ранее. Hill показал, что в серии из 52 переломов средней ключицы с полным смещением частота несращений составила 15% (8 из 52 пациентов) и 31% (16 из 52) пациентов, которые не были удовлетворены конечным результатом. Это коррелировало с укорочением более чем на 2 см. В проспективном исследовании 222 пациентов, проведенном Nowak, у 42% (93 из 222) были обнаружены сохраняющиеся симптомы через 6 месяцев, тогда как у 15% было обнаружено несращение. Эти симптомы, по-видимому, сохраняются даже через 9–10 лет: у 29 % из 208 пациентов отмечалась боль во время активности и у 9 % — в покое. 46% не считали себя полностью выздоровевшими.

Подобные результаты были получены при системном обзоре 2144 переломов. 15,1 % (24 из 159) неоперативно леченных переломов со смещением привели к несращению, тогда как 2,2 % (10 из 460) и 2 % (5 из 152) несращения были обнаружены при переломах, вылеченных оперативно пластиной или интрамедуллярными штифтами. На этом основании становится все более очевидным, что консервативное лечение дает гораздо худшие результаты по сравнению с ранее опубликованными результатами.

Оперативным доступом к среднеключичным переломам традиционно был остеосинтез пластинами или интрамедуллярный штифт. Poigenfürst в 1992 г. показал у 122 пациентов низкую частоту несращений и хорошие функциональные результаты после покрытия. Аналогичным образом, интрамедуллярное забивание гвоздей было описано как альтернативный метод с хорошими результатами. Kettler продемонстрировал в серии из 87 пациентов хорошие функциональные результаты в 97,7 % (85 из 87) и отсутствие инфекций. Аналогичные результаты были получены Rehm в 2004 г.: один несращенный сустав из 136 пролеченных переломов и постоянный балл через год после удаления имплантата — 97.

Таким образом, оперативное лечение перелома средней ключицы со смещением показывает надежные хорошие результаты по сравнению с ранее опубликованными результатами. В 2007 г. Канадское ортопедическое травматологическое общество опубликовало проспективное рандомизированное контролируемое исследование 132 пациентов, рандомизированных для консервативного лечения с помощью слинга или фиксации пластинами. Операционная группа показала явное превосходство по шкале Constant и DASH, снижение риска развития несращения, более раннее возвращение к работе. С интрамедуллярным стержнем с использованием техники ESIN Smekal и соавторы продемонстрировали превосходные результаты в операционной группе в проспективном рандомизированном контролируемом исследовании с участием 60 пациентов. 30 пациентов были прооперированы эластичными стабильными интрамедуллярными стержнями, а 30 пациентов были рандомизированы для консервативного лечения с помощью слинга. В операционной группе было меньше осложнений, меньше времени на сращение и лучший функциональный результат.

Из вышеизложенного представляется целесообразным предлагать оперативное лечение активным взрослым с переломами средней трети ключицы со смещением в связи с риском развития симптоматического несращения или неправильного сращения. Как фиксация пластиной, так и интрамедуллярное остеосинтез переломов со смещением описываются как безопасные методы оперативного лечения. Насколько нам известно, никогда не проводилось проспективное рандомизированное контролируемое исследование, в котором бы сравнивались различные формы ранее упомянутых оперативных альтернатив.

Исходя из этого, мы планируем провести проспективное рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее оперативную фиксацию пластиной и интрамедуллярное забивание гвоздями с ТЭН.